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SchwerpunktJanuar 2021
12. Januar 2021
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aktualisiert: 12. Mai 2021

1 Jahr SARS-CoV-2-Pandemie: Virus – Impfstoffe – Medikamente

Seit über einem Jahr hält die SARS-CoV-2-Pandemie die Welt in Atem – ein Jahr, in dem sich unser Verständnis von Nähe und Distanz, Reisen, Arbeiten, privaten Zusammenkünften fundamental verändert hat. Gleichzeitig haben sich in kürzester Zeit neue (hauptsächlich digitale) Möglichkeiten ergeben. Und jeder Tag bringt neben den 7-Tages-Inzidenzen und der Anzahl freier Intensivbetten weitere Erkenntnisse und Studienergebnisse mit sich. – Was wissen wir inzwischen über das Virus, wo stehen wir hinsichtlich Impfstoffen und Medikamenten? Und was bedeutet das Virus für onkologische Patienten und ihre Therapien?
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Wildtyp-Virus und Virusmutationen

Aus Sicht der Welt trat die Erkrankung COVID-19 im Dezember 2019 in der Stadt Wuhan, China, erstmals in Erscheinung. Als Krankheitserreger wurde das zur Familie der Coronaviren gehörige SARS-CoV-2 identifiziert, das in der Folge eine weltweite Pandemie auslöste. Als Ursprung wird die asiatische Fledermaus angenommen, die über einen Zwischenwirt letztlich das Virus auf den Menschen übertrug. Neuere Studien belegen, dass sich das Virus wahrscheinlich schon ab Mitte September 2019 erfolgreich unter Menschen ausbreiten konnte (1), sodass die Stadt Wuhan möglicherweise nicht der Ursprung, sondern einer der ersten Hotspots war. Diese These wird u.a. dadurch gestützt, dass der als Patient Null geltende 55-jährige Mann aus der Provinz Hubei, China, keinerlei Verbindung zu Wuhan aufweist. Auch einige frühe Fälle im November und Dezember 2019 in Frankreich konnten nicht mit Wuhan in Verbindung gebracht werden (2, 3). Als Übertragungsweg gelten Tröpfchen- und Aerosolinfektionen, auch wenn eine zusätzliche Verbreitung über Schmierinfektionen nicht ausgeschlossen werden kann. Eine Infektion über die Augen wird ebenfalls diskutiert. Bei einer Außentemperatur um die 4 °C ist es besonders stabil (3).

Variant of concern – VOCs

Mittlerweile zirkulieren diverse Mutationen, der Stamm B1.1.7., ursprünglich aus Großbritannien, der als die bislang ansteckendste Virusvariante gilt, hat in Deutschland die herkömmliche Variante abgelöst. Laut RKI-Bericht vom 21. April 2021 bestimmt die Mutante B.1.1.7 mit einer Verbreitung von annähernd 90% das Infektionsgeschehen in Deutschland. Die Mutante B.1.1.7 gilt als ansteckender – laut einer britischen Studie um mehr als 60% (5) – und wurde zunächst auch für tödlicher als das Ursprungsvirus von SARS-CoV-2 gehalten. Eine britische Studie fand keinen Hinweis auf eine Zusammenhang zwischen dieser Virusmutante und einem schwereren Verlauf oder Tod. Allerdings war die Viruslast bei Infektion mit dieser Virusmutante höher (p=0,0085). Weitere Studien müssen folgen, um dies zu bestätigen.

Mitte Dezember 2020 kam auch die südafrikanische Mutation B.1.351 in Deutschland an, ebenso wie die brasilianische Variante P.1, die auch solche Menschen infiziert, die die Wildvirus-Infektion bereits durchgemacht haben. Die Verbreitung von P.1. in Deutschland liegt noch bei < 1%. In Bayern wurden bis zum 29.03.21 aber bereits 57 mit P.1.infizierte Personen gemeldet.

Auch B.1.525 wurde in Deutschland nachgewiesen, diese ähnelt der englischen Variante B.1.1.7, weist aber zusätzlich genau wie die südafrikanische und brasilianische Variante die Mutation E484K des Spike-Proteins auf, was die Ansteckungsgefahr gegenüber der Ursprungsvariante heraufsetzt. Mittlerweile werden weltweit immer mehr Mutanten gefunden. Die genomische Epidemiologin Emma Hodcroft hat ein Programm entwickelt, das Corona-Virus-Mutationen beispielsweise nach Ländern visualisiert: Nextstrain SARS-CoV-2 resources.

Die indische Variante B.1.617 ist im März 2021 auch in Deutschland angekommen. Möglicherweise sind sowohl Geimpfte als auch Genesene vor einer Ansteckung mit dieser Variante weniger gut geschützt, da zwei Mutationen (L452R, E484Q/E484K) an dem Spike-Oberflächenprotein hier erstmals kombiniert auftreten. Es sei anzunehmen, so die Experten, dass die indische Mutante leichte Immun-Escape-EIgenschaften besitzt.
Die zuerst in Indien entdeckte Variante B.1.617 hat sich laut WHO in mindestens 44 Länder ausgebreitet, besonders in Großbritannien (Stand 12.5.21). Die WHO hat B.1.617 als VOC eingestuft, da die Variante möglicherweise ansteckender und auch unempfindlicher gegen Antikörper ist.

Furcht vor immunresistenten Escape-Varianten

Eine mögliche Verschärfung der Situation mit den Mutanten könnte stattfinden, wenn in der Phase zwischen Erst- und Zweitimpfung weitere Corona-Varianten hochkommen. Dies könnte passieren, wenn viele Menschen zunächst nur die Erstimpfung und damit einen inkompletten Schutz haben, während gleichzeitig durch Lockerungen oder "coronamüde Bürger" sehr viele Infektionen stattfinden, so der Chefvirologe des Heidelberger Universitätsklinikums, Hans-Georg Kräusslich. Dieses Szenario wäre für ihn "eine Brutstätte für die Selektion von Varianten, die möglicherweise dem Impfstoff entkommen könnten" (6). Anders ausgedrückt: Impfen bei hohen Fallzahlen bewirkt einen Mutationsdruck auf das Virus (Bildung sog."Escape"-Varianten"). Eine erfolgversprechende Methode, wie gegen die Mutation immunisiert werden könnte, wird wohl eine dritte Impfung sein, als sog. "Boost".

Neben der begründeten Furcht vor VOCs besteht die begründete Annahme, dass eine Infektion mit einer Virusmutante bei einem genesenen Menschen nach Wildtyp-Infektion oder bei einer geimpften Person mit normal funktionierendem Immunsystem eher nicht zu einem schweren Krankheitsverlauf führt. Zur Immunantwort gehören neben den spezifischen Antikörpern auch T-Zellen, die befallene Zellen anhand von Virus-Bruchstücken erkennen. Auch 6 Monate nach einer Infektion antworten diese Killerzellen noch stark auf Sars-CoV-2, unabhängig vom Antikörper-Titer.

COVID-19-Infektion

Die Infektion mit dem SARS-CoV-2 präsentiert sich mit einem breiten aber unspezifischen Symptomspektrum. Laut RKI sind die im deutschen Meldesystem am häufigsten erfassten Symptome Husten, Fieber, Schüttelfrost, Schnupfen, (Rücken)Schmerzen und Geruchs-/Geschmacksverlust (meist bereits zu Tag 3 der Infektion). Seltener bei Erwachsenen, dafür öfter bei Kindern treten gastrointestinale Probleme auf. Wie bei anderen Viren auch kann durch COVID-19 zudem ein Anstieg der Leberwerte erfolgen.

Bei den meisten Betroffenen erholt sich die Riechfunktion innerhalb weniger Wochen wieder, was gegen eine echte Nervenschädigung spricht. Ob der Geruchssinn letztlich in allen Fällen uneingeschränkt zurückkehrt, ist jedoch unklar.

Die mittlere Inkubationszeit der Infektion wird in den meisten Studien mit 5-6 Tagen angegeben. Frauen und Männer sind von einer SARS-CoV-2-Infektion etwa gleich häufig betroffen. Männer erkranken jedoch häufiger schwer und sterben doppelt so häufig. Der Krankheitsverlauf variiert, es können symptomlose Infektionen bis hin zu schweren Pneumonien mit Lungenversagen und Tod auftreten.
 

Bei vielen Viruserkrankungen wie Masern, Röteln, Papillom oder Herpesviren bietet die Haut erste diagnostische Zeichen für eine Infektion. Auch bei COVID-19 entwickelt zumindest ein Teil der Patienen Hautveränderungen. Phänomene wie die sogenannten „COVID-Zehen“ werfen Fragen auf. Auch an der Medizinischen Universität Innsbruck wird nach Antworten gesucht. Matthias Schmuth, Direktor der Univ.-Klinik...
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Kürzlich durchgemachte Erkältung – Schutzwirkung gegen einen schweren Corona-Verlauf?

Dass der Kontakt mit saisonalen Coronaviren einen milden Verlauf von COVID-19 begünstigen kann, hat eine Studie der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster gezeigt. Bestätigt wurden die Ergebnisse mit kleiner Fallzahl (n=60) von einer deutsch-französischen Studie.

Impfstoffe

Unmittelbar nach Veröffentlichung der RNA-Sequenz des Virus wurde mit der Impfstoffentwicklung begonnen. Für Europa und weitere Teile der westlichen Welt passierte der mRNA-Impfstoff von BioNTech/Pfizer als erster die Ziellinie und erhielt am 21. Dezember 2020 die bedingte Marktzulassung der EMA zur Anwendung bei Personen ab 16 Jahren (7). Die Zulassung erfolgte mit beispielloser Geschwindigkeit, die durchaus auch Anlass zur Sorge geben kann: Die Entwicklung eines Impfstoffes ist ein langwieriges Unterfangen, das normalerweise jahrelange klinische Testung notwendig macht, bis die Wirksamkeit des Präparates eindeutig nachgewiesen und die Gefahr unkontrollierbarer Nebenwirkungen oder Spätfolgen auf ein Minimum reduziert wurde. Andererseits stellt die Entwicklung des SARS-CoV-2-Impfstoffes einen Sonderfall dar: zum einen konnte auf das schon vorhandene Wissen zu SARS-CoV-1 zurückgegriffen werden, da die BioNTech-Wissenschaftler bereits im Januar 2020 angefangen hatten, ihr mRNA-Wirkprinzip für die Eignung zur Impfstoffkonzeption zu prüfen. Außerdem wurde die Entwicklung  durch den Wegfall bürokratischer Hürden um Jahre beschleunigt und noch nie in der Geschichte der Impfstoffe hat man einen derart hohen finanziellen Aufwand betrieben, noch dazu mit so vereinten Kräften auf globaler Ebene.

Nebenwirkungen und Todesfälle von Impfstoffen werden gesammelt und begutachtet

Schwere Nebenwirkungen und Todesfälle bei den Impfungen werden in Deutschland durch das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) begutachtet.
Laut dessen Sicherheitsbericht (10) von Anfang März waren in Deutschland 113 Menschen in zeitlicher Nähe zu ihrer Corona-Impfung verstorben, ein kausaler Zusammenhang war bisher schwer zu finden, da es sich um Vorerkrankte und Hochbetagte (durchschnittliches Alter: 85 Jahre) handelte und auch viele Verstorbene nicht obduziert werden durften. Im zeitlichen Umfeld der Impfung mit Biontech/Pfizer und Moderna hat in den USA von 31 Millionen geimpften Amerikanern eine geringe Anzahl (n=36) eine seltene Form von Immunthrombozytopenie (ITP) entwickelt.

Das PEI meldete am 9.04.2021 in seinem aktuellen Sicherheitsbericht 407 Todesfälle bei Geimpften im Alter von 24 bis 102 Jahren. "Bei 60 gemeldeten Todesfällen war nicht angegeben, mit welchem COVID-19-Impfstoff geimpft worden war. Bei der überwiegenden Mehrzahl der Personen, bei welchen nicht eine COVID-19-Infektion oder andere Erkrankungen zum Tod geführt hatten, bestanden zum Teil multiple Vorerkrankungen,wie z. B. Karzinome, Niereninsuffizienz, Herzerkrankungen und arteriosklerotische Veränderungen, die vermutlich todesursächlich waren. In einzelnen Verdachtsfällen wurden vom Paul-Ehrlich-Institut noch weitere Informationen angefordert."

Die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) rät Menschen nach Impfungen mit dem Vakzin von AstraZeneca, bei ungewöhnlich lang andauernde Kopfschmerzen haben und Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe (z.B. Übergewicht oder Gerinnungsstörungen) zum Augenarzt zu gehen. Ein Symptom der seltenen Impfkomplikation Hirnvenenthrombose ist die Stauungspapille, eine Schwellung des Sehnervs, die durch eine Untersuchung des Augenhintergrundes zu erkennen ist.

In Israel wurden Myokarditiden nach Impfungen mit den Vakzinen von Biontech und Moderna bekannt, die EMA prüft die Fälle, hat bislang jedoch keinen Hinweis auf einen Zusammenhang mit mRNA-Impfstoffen gefunden.

Erhöhtes Thromboserisiko durch Impfung

Die Häufigkeit von Hirnvenen- und Pfortaderthrombosen steigt in Zusammenhang mit der Erkrankung Covid-19. Aber auch nach einer Impfung gegen das Coronavirus ist das Risiko eines Blutgerinnsels im Gehirn etwa um das 10-Fache erhöht. Dies gilt auch für mRNA-Impfstoffe. Zu diesem Ergebnis kommt eine Studie der Universität Oxford. Statt 0,4 in der Gesamtbevölkerung erwartbare Ereignisse traten 4-5 Hirnthrombosen pro 1 Million Geimpfte auf. Nicht untersucht hat die Studie allerdings das gleichzeitige Vorliegen einer Thrombozytopenie, was die Mortalität nochmals erhöht.

Thrombozytopenien

Die Melderate von Thrombosen mit gleichzeitiger Thrombozytopenie an das PEI betrug bis zum Berichtszeitpunkt (9.04.21) ca. 1 Fall auf 100.000 Impfungen. 89 Fälle von Thrombosen nach einer Impfung mit dem Biontech/Pfizer-Vakzin sind vom PEI erfasst - in keinem dieser Fälle jedoch wurde eine Thrombozytopenie beobachtet. Auch beim Impfstoff von Moderna traten bislang keine gleichzeitigen Thrombozytopenien auf. Beim Astrazeneca-Impfstoff hingegen gab es 27 Fälle gleichzeitiger Thrombosen und Thrombozytopenien, davon 23 Hirnvenenthrombosen. 8 Betroffene starben, darunter 5 Frauen. Der Effekt wird von Greinacher et al. als atypische Gerinnungsstörung namens Vakzin-induzierte prothrombotische Immunthrombozytopenie (VIPIT) bezeichnet.
 
HIT-Mimikry und VIPIT – atypische Gerinnungsstörung im Zusammenhang mit COVID-19-Vakzinierung
© Leigh Prather - stock.adobe.com

Sinus- und Hirnvenenthrombosen oder CVST (cerebral venous sinus thrombosis), Thrombozytopenie und Gerinnungsstörungen sind in aller Munde, seit sie im zeitlichen Zusammenhang mit der Applikation von COVID-19-Impfungen aufgetreten sind. Neueste Untersuchungen weisen auf ein immunologisches Geschehen mit erhöhter Thromboseneigung hin, für das inzwischen ein möglicher Pathomechanismus beschrieben ist. Laut diesem könnte es im Rahmen einer...
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Die STIKO  (Beschlussentwurf vom 1.4.21) hat empfohlen, dass Menschen < 60 Jahre, die eine Erstimpfung mit dem AstraZeneca-Impfstoff erhalten haben, für die zweite Impfung nach 12 Wochen auf einen der beiden zugelassenen mRNA-Impfstoffe, BioNTech oder Moderna umsteigen sollten. Die EMA ändert ihre generelle Einschätzung nicht, den Impfstoff ohne Einschränkung zu verimpfen und das sehr selten auftretende Hirnvenen-Blutgerinnsel als mögliche schwere Nebenwirkung in den Beipackzettel aufzunehmen.

Die EMA untersucht außerdem einen möglichen Zusammenhang zwischen dem AstraZeneca-Impfstoff und bislang 5 Fällen eines Kapillarlecksyndroms (Clarkson-Syndrom) (9.4.21) sowie Myokarditis-Fällen durch den BioNTech-Impfstoff.

Der Impf-Stufenplan

In Deutschland werden die Impfungen – mit großem logistischen Aufwand und unter erheblichen Lieferschwierigkeiten (v.a. Lipide als Ingredienzien fehlen) – seit 27.12.2020 zunächst mit den beiden zu diesem Zeitpunkt zugelassenen mRNA-Vakzinen nach einem 4-Stufenplan (nach Alter und Vulnerabilität, beginnend mit den ≥ 80-Jährigen) durchgeführt (14).

Nach dem Einstieg der Hausärzte hat sich die Zahl der Corona-Impfungen in Deutschland sprunghaft erhöht

Inzwischen ist man bei Stufe 3 angekommen, in der u.a. Polizisten und Lehrkräfte und Menschen mit Vorerkrankungen bis <70 Jahre geimpft werden. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt sind erst 8,87% der Bevölkerung vollgeimpft, 31,57% haben die Erstimpfung erhalten. Sobald genügend Impfstoff zur Verfügung steht, soll die Impfpriorisierung fallengelassen werden. Diskutiert wird über besondere Rechte vollgeimpfter Personen gegenüber nicht geimpften, um dies durchzusetzen, muss zunächst ein Imfpangebot für alle Menschen gemacht worden sein.

Andere Länder wie Israel und Großbritannien durchimpfen ihre Bevölkerung mit so hoher Frequenz, dass die "Herdenimmunität", d.h. 60-70% Vollgeimpfte, näher rückt – auch wenn zum gegenwärtigen  Zeitpunkt unklar ist, ob dieses Zeil überhaupt erreicht werden kann im jetzigen Szenario mit Virusmutanten bei nur wenige Monate anhaltender Antikörperantwort.

Nach einer Studie der internationalen COVIDSurg Collaborative erhöht eine Covid-19-Infektion das Sterberisiko von frisch Operierten um das 4- bis 8-Fache - abhängig von ihrem Alter und der Art der Operation. Angesichts dieses Anstiegs plädiert die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) dafür, Patientinnen und Patienten im Vorfeld geplanter chirurgischer Eingriffe priorisiert gegen das SARS-CoV-2-Virus zu impfen. Darüber hinaus sollten Eingriffe bei infizierten Patienten nach Möglichkeit um 7 Wochen verschoben werden.

Fachgesellschaften der Gynäkologie und Geburtshilfe empfehlen auf Grundlage ihres Konsensus-Positionspapiers (Stand 05/2021) die COVID-19-Impfung für schwangere und stillende Frauen: Schwangere sollen priorisiert mit mRNA-basiertem Impfstoff gegen COVID-19 geimpft werden, stillenden Frauen ist eine mRNA-basierte Impfung gegen COVID-19 anzubieten und zu ermöglichen. 

 
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