SchwerpunktAugust 2018

Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist eine weltweit führende Erkrankung mit zunehmender Inzidenz. Die wichtigste Empfehlung zum Management dieser Patienten ist der jährlich überarbeitete und unter http://goldcopd.org/ publizierte GOLD (global initiative for chronic obstructive lung disease)-Report. Dieser ist wiederum Basis für nationale Empfehlungen. Diese Übersicht stellt die aktuellen Neuerungen vor und fasst den aktuellen Stand zu Diagnostik und Therapie der COPD zusammen.

Definition
Die COPD ist charakterisiert durch eine persistierende und üblicherweise progrediente Atemwegsobstruktion. Sie basiert auf einer gesteigerten Entzündungsreaktion in den Atemwegen, die wiederum durch eine langjährige Inhalation von Partikeln und Gasen ausgelöst wird. Exazerbationen und Komorbiditäten können den Schweregrad der Erkrankung mitbestimmen). Die Atemwegsobstruktion fußt auf a) einer Bronchiolitis und b) auf einem Lungenemphysem, wobei beide individuell unterschiedlich zum Krankheitsbild beitragen. Die meisten der Patienten weisen die Symptome einer chronischen Bronchitis auf (1).
Risikofaktoren für eine COPD-Entwicklung sind:

• Exogene Faktoren (am häufigsten): Inhalative aktive und auch passive Tabakrauchexposition, berufsbedingte inhalative Noxen (Stäube, Rauche), Umweltnoxen (Emissionen), intrauterine und frühkindliche Einwirkungen (rauchende Mütter), Atemwegsinfektionen in der Kindheit, niedriger sozioökonomischer Status
• Genuine Faktoren: Genetische Prädispositionsfaktoren (z.B. alpha-1-Protease-Inhibitor-Mangel für ein Lungenemphysem), bronchiale Hyperreaktivität (schweres oder nicht adäquat behandeltes Asthma), Störungen des Lungenwachstums

Diagnostik und Erkrankungsklassifizierung
Die Diagnosestellung erfolgt anhand von:

• Anamnese: Expositionsanamnese
• Symptome: Charakterisierung der Dyspnoe, Zeichen der chronischen Bronchitis
•  Lungenfunktionsprüfung: Spirometrie (FEV1/FVC < 70%, oder FEV1/FVC < als untere Normgrenze [lower limit of normal]) inkl. Test der Reversibilität der Atemwegsobstruktion nach inhalativer Bronchodilatation (obwohl wenig prädiktiv). Die Lungenfunktionsprüfung dient zur initialen Einschätzung der Erkrankungsschwere und zur differentialdiagnostischen Abgrenzung, ist aber nicht mehr für die Therapiesteuerung relevant.
• Eine weitere Charakterisierung der Erkrankung erlauben die Ganzkörperplethysmographie, die Blutgasanalyse, die Lungendiffusionskapazität für Kohlenmonoxid, Röntgenbild/Computertomographie der Lunge und standardisierte Belastungstests.

Pharmakotherapie der COPD
Die Pharmakotherapie wird in Abhängigkeit von der Symptomschwere und der Erkrankungsstabilität bzw. Instabilität eskaliert oder deeskaliert. Sie wird durch nicht-pharmakologische Behandlungsmaßnahmen wie Tabakrauchentwöhnung, Patientenschulung, Rehabilitation, in schweren Fällen eine Langzeitsauerstoff- und/oder nicht-invasive Heimbeatmungstherapie ergänzt (2). Die Lungenfunktionsverbesserung ist seit GOLD 2017 nicht mehr erklärtes primäres Therapieziel, da die Lungenfunktion als Surrogatparameter angesehen wird und die FEV1 diversen COPD-unabhängigen Einflussfaktoren unterliegt. Patienten-zentrierte Parameter, wie die Senkung der Exazerbationsrate und Verbesserung der Symptome (quantifiziert mit den CAT [COPD assessment test] oder dem mMRC [modified medical research council]) werden als für die Betroffenen bedeutungsvoller und prognostisch relevanter angesehen (2) (Abb. 1). Ungeachtet dessen, wird unverändert von den Zulassungsbehörden als medikamentöser Effektivitätsnachweis eines COPD-Präparates eine signifikante FEV1-Verbesserung als eine wichtige Voraussetzung für die Marktzulassung gefordert. Lebensqualität und physische Aktivität sind weitere wichtige Patienten-zentrierte Parameter.

 

Abb 1: Einteilung der COPD nach Risikogruppen (3). CAT=COPD assessment test, mMRC=modified medical research council, CCQ=COPD control questionnaire

Pharmakotherapie
Für die Pharmakotherapie der COPD stehen 2 Wirkungsgruppen zur Verfügung:

1. Bronchodilatatoren, wobei zwischen β2-Mimetika und den Anticholinergika differenziert wird, die in Kombination eine größere Bronchodilatation bewirken als die jeweiligen Einzelpräparate. In der Gruppe der Bronchodilatatoren gibt es kurz- (z.B. Salbutamol, Fenoterol, Terbutalin, Ipratropiumbromid) und langwirksame Präparate (z.B. Salmeterol, Formoterol, Tiotropiumbromid, Glycopyrroniumbromid) sowie das Theophyllin. Für die Langzeittherapie stehen 4 langwirksame inhalative β2-Mimetika (LABA)/Anticholinergika (LAMA) Kombinationspräparate zur Verfügung.
2.  In der Gruppe der antientzündlichen Präparate sind die inhalativen Kortikosteroide (z.B. Budesonid, Fluticason, Beclometasondipropionat) und der einzige in dieser Indikation zugelassene PDE4 (Phosphodiesterase 4)-Hemmer verfügbar (4-7). Inhalative Kortikosteroide (ICS) werden nur in Kombination mit einem LABA angewendet. Es stehen diverse LABA/ICS-Kombinationen in ganz unterschiedlichen Inhalationssystemen zur Verfügung.

Ende 2017 wurde die erste (Beclometason/Formoterol/Glycopyrronium) und Anfang 2018 die zweite (Fluticason/Vilanterol/Umeclidinium) inhalative LABA/LAMA/ICS-Fixkombination (Triple) zugelassen. Beide Triple-Kombinationen senken die Exazerbationsrate und verbessern die FEV1 besser als die jeweils in den Studien verwendeten LABA/ICS bzw. LABA/LAMA-Kombinationen bzw. die LABA- respektive LAMA-Monotherapeutika. Eine Fix-Triple-Kombination ist einer getrennten Triple-Therapie wirkungsäquivalent (8-11).