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01. September 2019
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Therapie

Orale Eisensubstitution

Die orale Eisensubstitution stellt die Methode der Wahl bei hämodynamisch stabilen Patienten mit laborchemisch gesicherter Eisenmangelanämie dar. Auf dem Markt sind verschiedene Präparate verfügbar, die sich jeweils in ihrer chemischen Struktur unterscheiden (z.B. Eisenfumarat, Eisensulfat und Eisengluconat) (9).  Der Gehalt an elementarem Eisen variiert je nach Präparat zwischen 25 und 100 mg pro Kapsel. Begonnen wird je nach Ausprägung der Anämie mit 50-100 mg Eisen peroral 1x täglich. Die Einnahme sollte vorzugsweise auf nüchternen Magen 30-60 Min. vor einer Mahlzeit oder 2 Stunden nach einer Mahlzeit erfolgen (1). Ein saurer pH-Wert begünstigt hierbei die Eisenresorption im Duodenum.
Probleme und Grenzen der oralen Eisensubstitution können Nebenwirkungen in Form von gastrointestinalen Beschwerden wie Übelkeit, Magenschmerzen, Obstipation oder Diarrhö sein, die bei bis zu 30% der Patienten auftreten können (12). Die Nebenwirkungsrate ist dosisabhängig. Zur Optimierung der Verträglichkeit kann entweder die Dosis reduziert werden oder die Einnahme zeitgleich zur Mahlzeit erfolgen. Der Kompromiss besteht bei beiden Optionen aus einer verminderten Eisenresorption. Bei fortbestehender Unverträglichkeit ist zunächst ein Präparatewechsel angezeigt (z.B auf eine retardierte Form mit verzögerter Freisetzung). Die orale Eisensubstitution sollte bis zur Normalisierung der Blutbildparameter und Erreichen eines Ferritinwerts im mittleren bis oberen Normbereich fortgeführt werden. Je nach Schweregrad der Anämie wird hierfür ein Zeitraum von 3-6 Monaten benötigt.

Parenterale Eisensubstitution

Im Falle einer Unverträglichkeit oraler Eisenpräparate, mangelnder Compliance, einer Resorptionsstörung oder bei inflammatorischen Begleitumständen (z.B. chronisch entzündlichen (Darm-)Erkrankungen, rheumatischer Arthritis oder Tumorerkrankungen) mit Hepcidin-Einwirkung stellt die intravenöse Eisensubstitution eine sinnvolle, effektive sowie mittlerweile sichere Alternative dar. Durch die direkte Bindung des Eisens an Transferrin intravasal wird der Gastrointestinaltrakt umgangen. In der Vergangenheit haben wiederholt aufgetretene anaphylaktische Reaktionen v.a. in Bezug auf verwendete Dextran-Verbindungen den Gebrauch unkomfortabel und riskant gemacht. Die Weiterentwicklung mit Verwendung alternativer chemischer Trägersubstanzen hat zu einer deutlichen Verbesserung der Verträglichkeit und zur Entwicklung von höher konzentrierten Präparaten für die infusionale Verabreichung entscheidend beigetragen (10). Präparate wie Eisengluconat oder Eisensacharose stellen die 2. Generation der intravenösen Eisenformulierungen dar. Seit 2013 steht mit der Eisencarboxymaltose ein weiteres modernes intravenöses Eisenpräparat zur Verfügung, das unter Beachtung der Empfehlungen bezüglich Vorsichtsmaßnahmen, Dosierung und Zubereitung die Applikation von 500-1.000 mg Eisen in einer Sitzung erlaubt. Zunächst wird der Eisenbedarf anhand Abb. 1 ermittelt.

Anschließend wird die erforderliche Eisenmenge entweder unverdünnt oder gemäß Gebrauchsanleitung verdünnt in der vorgegebenen Zeit (1 Min. bis max. 15 Min.) infundiert. Eine Testdosis ist nicht erforderlich, eine Nachbeobachtungszeit von 30 Minuten wird empfohlen. Die Anwendung kann je nach Bedarf nach 5-10 Tagen wiederholt werden.

Auch in Hinblick auf den empfohlenen Ausgleich eines Eisenmangels vor bzw. begleitend mit dem Einsatz von Erythropoetin ist die intravenöse Eisengabe von Bedeutung, da hierdurch die Ansprechraten auf Erythropoetin signifikant angehoben werden können (10).

Eisensubstitution in besonderen Situationen

Management des Eisenmangels bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED)

CED können den Dünn- und Dickdarm betreffen und zu Ulzerationen der Mukosa und konsekutiven Blutungen führen. Eine Eisenmangelanämie ist die häufigste extraintestinale Manifestation bei betroffenen Patienten, die Prävalenz wird auf knapp ein Viertel aller CED-Erkrankungen geschätzt. Da neben der Anämie häufig auch eine Entzündungskonstellation anzutreffen ist, kann die Diagnostik des Eisenmangels erschwert sein. Häufig liegt neben der Eisenmangelanämie auch gleichzeitig eine ACD vor. Hierbei wird durch Freisetzung inflammatorischer Zytokine die Bildung von Hepcidin angeregt, wodurch der Eisentransporter Ferroportin-1 blockiert und die Eisenfreisetzung aus Enterozyten, Makrophagen und Hepatozyten gehemmt wird. CED-Patienten mit milder Krankheitsaktivität sollten alle 6-12 Monate, Patienten mit aktiver Erkrankung hingegen alle 3 Monate bezüglich Anämie-Anzeichen kontrolliert werden. Das Screening sollte mind. ein Blutbild, Ferritin sowie CRP beinhalten. Bei Nachweis einer Anämie sollte die Labordiagnostik um die Retikulozytenzahl sowie die Bestimmung der Transferrinsättigung bzw. des löslichen Transferrinrezeptors ergänzt werden.
Bei Bestätigung einer Eisenmangelanämie sollte die Eisensubstitution vorzugsweise parenteral erfolgen. Eine orale Eisensubstitution kann zum einen zu einer Veränderung der ohnehin bereits durch die entzündliche Aktivität gestörten Darmflora führen, was sich negativ auf die Entzündungsreaktion auswirken kann. Zum anderen ist eine verminderte Resorption durch Hepcidin-Ausschüttung im Rahmen der Inflammation zu erwarten. Der Therapieerfolg sollte im Verlauf kontrolliert werden.
Eine Transfusion von Erythrozytenkonzentraten sollte Patienten mit schwerer Anämie (< 7 g/dl), hämodynamischer Instabilität und/oder entsprechend ausgeprägter Komorbidität (z.B. KHK, COPD) vorbehalten bleiben. Die Transfusion stellt lediglich eine symptomatische Maßnahme dar, da eine Eisensubstitution dennoch erfolgen muss, um die Eisenspeicher adäquat aufzufüllen (3).
 

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