Medizinisches Cannabis: Verordnung, Anwendung, Hürden

Würden Sie mir kurz etwas über Ihren Werdegang erzählen (Studium, Promotion, Fachgebiet, persönliche Motivation, …)?

Im Medizinstudium und während der Facharztausbildung habe ich Erfahrungen in Deutschland und den USA machen dürfen. In der Digitalisierung der Medizin erkenne ich großes Potential zur Verbesserung der Patientenversorgung und zeitgleich der Arzt-Patienten-Beziehung. Denn: Als einzelner Arzt kann man immer nur einer begrenzten Anzahl Menschen helfen und hat wenig Einfluss auf den Versorgungsaparat insgesamt. Deswegen freut es mich, dass Algea Care und seine Partnerärzte bereits zahlreichen Patientinnen und Patienten durch naturbasierte Behandlungsmethoden neue Lebensqualität schenken konnten.

Wie sind Sie zu Ihrer Spezialisierung gelangt?

Ich habe neben der Facharztausbildung zum Radiologen an der Uniklinik in Frankfurt auch allgemeinärztlich gearbeitet. So habe ich im ärztlichen Bereitschaftsdienst viele Hausbesuche durchgeführt; auch nachts und am Wochenende. Hierdurch hatte ich vielfach Berührungspunkte mit Schmerzpatientinnen und -patienten und deren durch Opioide verursachte Nebenwirkungen. In der Zeit, als ich mich mit klinischer Forschung beschäftige, hat mich die internationale Evidenzlage für Cannabis als Medikament überzeugt, was mich letztlich dazu bewogen hat, das Versorgungsangebot in Deutschland für Patientinnen und Patienten verbessern zu wollen.

Was treibt Sie in Ihrem Beruf an?

Uns treiben die Behandlungsfortschritte der Patientinnen und Patienten an und deren Berichte darüber, wie sich die Symptome verbessert haben im Rahmen der Medikation. Viele Patientinnen und Patienten können durch die Behandlung mit Cannabis ihre Haupterkrankung besser bewältigen. Diese Erfolge bestätigen uns in unserer Tätigkeit. Die Tatsache, dass sowohl Patientinnen und Patienten als auch Ärztinnen und Ärzte uns weiterempfehlen motiviert und bestätigt uns.

Welche Ziele wollen Sie mit dem Therapiezentrum erreichen?

In unseren Therapiezentren finden die Erstgespräche zwischen Ärztinnen und Ärzten und Patientinnen und Patienten statt. Diese Gespräche sind sehr umfassend medizinisch vorbereitet, so dass viele notwendige Informationen bereits vorliegen und die Termine sehr effizient sind. D.h. sie sind so gut vorbereitet, dass die Ärztinnen und Ärzte Zeit für Patientinnen und Patienten haben und diese gezielt behandeln können. Die Therapiezentren sollen Patientinnen und Patienten, bei denen die Voraussetzungen für eine Cannabis-Therapie vorliegen, einen unbürokratischen Zugang zur Therapie ermöglichen ohne Stigmatisierung.

Können Sie mir Näheres über Algea Care und den Aufbau der Therapiezentren erzählen?

Als Netzwerk aus Experten für die Behandlung mit medizinischem Cannabis stellen wir mehrere Therapiezentren in Deutschland für Patientinnen und Patienten zur Verfügung. Kooperierende Ärztinnen und Ärzte durchlaufen spezielle Aus- und Weiterbildungen. Das Besondere: Das Erstgespräch muss vor Ort stattfinden, die ärztliche Weiterbetreuung kann telemedizinisch stattfinden, hier können auch Videosprechstunden zum Einsatz kommen. Auf diese Weise können unsere Ärztinnen und Ärzte Patientinnen und Patienten bundesweit engmaschig betreuen.

Was ist die „Raison d’être“ des Therapiezentrums? Was ist das wichtigste Ziel?

Trotz umfangreicher Vorbereitung beginnt jede Behandlung mit einem persönlichen Arzt-Patient-Kontakt und einem ausführlichen Gespräch. Jeder Fall ist individuell und sowohl Anamnese als auch Symptomatik und Behandlung müssen in Ruhe beurteilt werden. Es ist sehr wichtig, dass Patientinnen und Patienten ohne Scham und Angst vor Stigmatisierung oder Missverständnissen offen über ihre Erkrankung und die mögliche Behandlung mit Cannabis sprechen können, es ist ein Vertrauensverhältnis.

Wie ist das Therapiezentrum organisiert? – Ansprechpartner, Fachpersonal, Leitung, Terminvergabe, …?

Zu Beginn sind aktuell 2 Ärzte am Therapiezentrum Regensburg tätig und werden von geschultem Assistenzpersonal für Praxismanagement und Empfang unterstützt. Für Patientinnen und Patienten beginnt der Erstkontakt über unsere Website. Zur Vorbereitung des Termins werden medizinische Unterlagen eingereicht und von einem medizinischen Team begutachtet. Wir haben ein zentrales medical Team unter ärztlicher Leitung, das auch für die ärztliche Aus- und Weiterbildung zuständig ist. Aus Patientensicht findet ein Großteil der Prozesse digital statt. Nach einer Vorabeinschätzung des Patientenfalles kann eine Terminbuchung über die Website erfolgen.

Standort Regensburg – warum dort?

Wir sehen in vielen Gebieten einen Mangel an Ärztinnen und Ärzten und möglichen Anlaufstellen für Cannabispatientinnen und -patienten. So auch in Bayern und in Regensburg.

Gab es vor der Eröffnung Schwierigkeiten, Proteste, Hürden, …?

Nein – wir erhalten meist viel positives Feedback. Sowohl von Patientinnen und Patienten als auch von Ärztinnen und Ärzten, die sich für diese Behandlungsmethode interessieren.

Unter welchen Krankheiten / Symptomen leiden Ihre Patientinnen und Patienten?

Grundsätzlich wird es bei chronischen, schweren Erkrankungen eingesetzt, bei denen andere Therapieformen kein ausreichendes Ansprechen gezeigt haben oder mit zu vielen Nebenwirkungen einhergingen. Gerade die Vielfalt bei den Erkrankungen zeigt das Potential von Cannabis als Heilpflanze. Unserer Erfahrung nach kann Cannabis bei 3 Krankheitsgruppen erfolgreich eingesetzt werden: Bei Schmerzsyndromen – z.B. nach Bandscheibenvorfällen oder bei therapieresistenter Migräne -, bei psychischen Erkrankungen – z.B. Angst- und Schlafstörungen, Depressionen und ADHS – sowie bei entzündlichen Erkrankungen – z.B. Morbus Crohn und Restless-Legs-Syndromen. Am Ende geht es wie bei jedem Medikament darum, nach einer Eingewöhnungszeit den Therapieerfolg zu evaluieren. Cannabis ist kein Medikament der ersten oder zweiten Wahl, sollte meiner Meinung nach jedoch öfter in Erwägung gezogen werden.

Erhalten Ihre Patientinnen und Patienten eine Überweisung von ihrem Haus- oder Facharzt oder finden Sie selbst den Weg zu Ihnen?

Viele Patientinnen und Patienten kommen über Weiterempfehlungen von externen Ärztinnen und Ärzten oder anderen Patientinnen und Patienten, die sie beispielsweise in Selbsthilfegruppen treffen.

Wer sind Ihre Patientinnen und Patienten – gibt es Unterschiede hinsichtlich Geschlecht, Herkunft, sozio-ökonomischen Status, Alter, Beruf, …?

Den typischen Cannabispatienten gibt es nicht, insbesondere weil die Anwendungsfälle für medizinisches Cannabis breit gefächert sind. Wir sehen erwachsene Patientinnen und Patienten über alle Altersgruppen, Bildungsstände etc. Da viele Patientinnen und Patienten bereits eine lange Therapie- und Krankengeschichte hinter sich haben und chronische Beschwerden haben sind sie oft gut über ihre Krankheit informiert und damit anspruchsvolle Patientinnen und Patienten. Cannabis selbst ist als Medikament ebenfalls anspruchsvoll; Ärztinnen und Ärzte müssen weit mehr als 50 verschiedene Präparate kennen und anwenden können.

Welche Voraussetzungen müssen Patientinnen und Patienten erfüllen, um ein Rezept für medizinisches Cannabis zu erhalten (Alter, Erkrankung, …)?

Grundsätzlich gilt: Es wird im Erwachsenenalter angewendet. Eine chronische, also mindestens 6 Monate bestehende, Grunderkrankung muss vorliegen und die Lebensqualität stark einschränken. Häufig leiden die Patientinnen und Patienten an Begleiterkrankungen, also z.B. Schlafstörungen bei schweren Schmerzsyndromen als Haupterkrankung. Etablierte Therapieverfahren müssen grundsätzlich ausgeschöpft sein oder nicht in Frage kommen. Insofern muss jeder Fall individuell ärztlich beurteilt werden, um die Indikation für einen Therapieversuch mit Cannabis zu bestätigen.

Haben Sie den Eindruck, dass eine Stigmatisierung der Betroffenen stattfindet? Falls ja, warum? Und wie gehen die Betroffenen damit um?

Leider ja, und das auf unterschiedlichen Ebenen. Nicht alle Ärztinnen und Ärzte sind offen für diese neue Therapie, weshalb Patientinnen und Patienten oft auf Ablehnung oder Unverständnis treffen. Zudem lehnen Kassen die Anträge auf Behandlung oft ab. Neben diesen äußeren Widerständen kämpfen Patientinnen und Patienten auch mit inneren Zweifeln, denn lange Zeit galt Cannabis ja ausschließlich als Droge. Für Patientinnen und Patienten ist Cannabis ein neues Thema, weshalb sie viele Fragen haben. Das persönliche Umfeld ist meist sehr unterstützend, insbesondere wenn Angehörige und Freunde die Verbesserung des Gesundheitszustandes bemerken. Insgesamt sollte unsere Gesellschaft an Cannabis als Medikament vorurteilsfreier herangehen. Schließlich hat der Gesetzgeber nach eingehender Prüfung und vielen Experten-Anhörungen die Zulassung des Medikaments im Jahr 2017 mit breiter Unterstützung entschieden.

Haben die Patientinnen und Patienten Schwierigkeiten bei der Einnahme?

Die Einnahme von einem Naturprodukt, obwohl es klassisch aus der Apotheke kommt, ist für viele Patientinnen und Patienten neu und ungewohnt. Man kennt eben eher Pillen und Tabletten. Dementsprechend gibt es viel zu erklären und eine Eingewöhnungsphase von üblicherweise 4 bis 6 Wochen ist essentiell. Da Cannabis immer noch als Droge gilt, wirft die Einnahme als Medikament in weiteren Bereichen Fragen auf, z.B. ob man das Medikament mit auf Reisen nehmen kann. Viele Patientinnen und Patienten wissen nicht, dass man mit Cannabismedikation im EU-Schengenraum frei reisen darf.

In welcher Form wird medizinisches Cannabis verabreicht?

Es gibt 3 Verabreichungsformen: Inhalation von Blüten, orale Einnahme öliger Extrakte und Fertigarzneimittel in Kapselform. In Form von Blüten bietet Cannabis für Ärzte das größte Präparatsspektrum (> 80). Hier lässt sich beispielsweise ein Präparat mit schlaffördernder Nebenwirkung für den Abend mit einem anregenden Präparat für den Morgen kombinieren. Die Inhalation wirkt schneller und ist gut steuerbar. Es wird meist weniger Präparat benötigt, weil es nicht in der Leber verstoffwechselt wird. Extrakte und Fertigpräparate kommen bei Patienten zum Einsatz, die z.B. keine Inhalation möchten. Der Effekt ist hier länger anhaltend, dadurch aber auch weniger steuerbar.

Inwieweit unterscheidet sich medizinisches Cannabis von der illegalen Substanz (Herstellung, THC-Gehalt, Einnahme, etc.)?

Medizinisches Cannabis ist ein sehr streng kontrolliertes Medikament. Insbesondere auch der Anbau der Pflanzen. Die Qualität wird überwacht und Apotheken überprüfen die Qualität. Auch die Einnahme findet kontrolliert und dosiert statt, oft per medizinischem Verdampfer, so dass keine Schadstoffe im Dampf enthalten sind. Die regelmäßige ärztliche Kontrolle ist wichtig. Insbesondere zu Beginn der Behandlung oder bei Präparatswechsel.

Welche Kontraindikationen gibt es (Vorerkrankungen, Unverträglichkeiten, andere Medikamente,…)?

Grundsätzlich sollte man bei Psychosen in der Anamnese sowie schweren Herz-Kreislauferkrankungen sehr vorsichtig sein. Lungenfunktionsstörungen sind zwar für die inhalative Therapie keine generelle Kontraindikation, sollten aber berücksichtigt werden. Allerdings wird Cannabis teils auch zur Behandlung von chronischem Asthma eingesetzt. Eine verantwortungsvolle und gute Compliance der Patientinnen und Patienten ist wichtig. Je nach Beschwerdebild sollten bisherige behandelnde Ärztinnen und Ärzte ebenfalls in Kenntnis gesetzt werden.

Wie schätzen Sie das Nebenwirkungsprofil ein?

In einer engmaschig kontrollierten Therapie bei entsprechender Erfahrung mit den individuellen Präparaten und sehr gründlicher Selektion hinsichtlich Erkrankungen mit entsprechender Indikation halte ich Cannabis für ein sinnvolles Medikament, gerade auch in der langfristigen Anwendung. Viele der wissenschaftlichen Evidenzberichte über Nebenwirkungen basieren auf Erfahrungen aus dem nicht regulierten Freizeitkonsum. Es ist fraglich, ob die im Freizeitkonsum beobachteten Nebenwirkungen auf den medizinisch indizierten und kontrollierten Einsatz übertragbar sind.

Gibt es Unterschiede hinsichtlich Wirkweise, Adhärenz und Nebenwirkungsprofil bei den einzelnen Anbietern?

Primär unterteilt man die Präparate nach THC- und CBD-Gehalt, hier gibt es  viele Kombinationen. Darüber hinaus können sie genetisch in Indica und Sativa unterteilt werden, wobei über die Jahre fast nur noch Kreuzungen vorliegen. Wirkweise, Adhärenz und Nebenwirkungen hängen eher mit Sorten zusammen, als mit Herstellern.

Wie hoch sind die durchschnittlichen Kosten pro Jahr / Monat für die Behandlung?

Die Behandlung rechnen die Ärzte analog der GOÄ ab, weshalb sie grundsätzlich von privaten Krankenversicherungen erstattungsfähig ist. Die Kosten liegen pro Behandlungstermin bei ca. 100 bis 140 Euro, wobei die begleitende Betreuung auch hinsichtlich nicht-medizinischen Rückfragen inkludiert ist. Üblicherweise gibt es pro Patient und Termin ca.  5 bis 7 Kontaktpunkte, da es viele Begleitthemen wie Fahrtüchtigkeit etc. gibt. Folgetermine finden im Durchschnitt alle 4 Wochen statt, das ist aufgrund der ärztlichen Therapiekontrolle und Betreuung essentiell. Hinzu kommen die Kosten für das Medikament in der Apotheke.

Wie hoch ist das Abhängigkeitspotential?

Tatsächlich ist für die kontrollierte medizinische Anwendung wissenschaftlich bisher kein Abhängigkeitspotential beschrieben. Unkontrollierte Qualität bzw. Inhaltsstoffe und eskalierende Dosierungen von Präparaten mit hohem THC-Gehalt sind wahrscheinlich die Ursache dafür, dass Suchtmediziner in den letzten Jahren zunehmend Abhängigkeiten von Cannabis bei der illegalen Anwendung sehen.

Kommen alle Krankenkasse dafür auf – also privat und gesetzlich? Gibt es Unterschiede bei Zuzahlungen, Nachweisen, Dauer, Häufigkeit, etc.?

Grundsätzlich gibt es die Möglichkeit, Cannabis auf Kassenrezept zu verordnen. Hierfür müssen Kassenärzte und-ärztinnen jedoch vorab die Behandlung durch die Kasse genehmigen lassen und entsprechende Belege einreichen. Patientinnen und Patienten müssen zudem an einer Begleiterhebungsstudie teilnehmen. Das ist mit vielen bürokratischen Hürden und umfangreichen Anträgen verbunden. Im Ergebnis werden die Anträge dann häufig abgelehnt. Der Verband der privaten Krankenkassen hat die Übernahme der Kosten einer privatärztlichen Behandlung grundsätzlich bestätigt, die einzelnen Krankenversicherungen handhaben das aber sehr individuell. Auch hier kann es Rückfragen und Genehmigungsvorbehalte geben. Grundsätzlich halten wir regelmäßige Verlaufskontrollen alle 4 Wochen für sinnvoll. Eine Quartalsverschreibung ist bei der Behandlung mit Betäubungsmitteln aus ärztlicher Sicht nicht unbedingt empfehlenswert.

Welche Hürden gilt es zu überwinden?

Cannabis wird als Medikament weiterhin stigmatisiert und wird zu selten in Erwägung gezogen. Patientinnen und Patienten und Ärztinnen und Ärzte sollten konstruktiv über diese etablierte Therapieoption sprechen. Bürokratische Hürden auch hinsichtlich der Kostenübernahme sollten reduziert werden. Es gibt auch Cannabispräparate, in denen kein THC enthalten ist, sondern primär nicht-psychoaktives CBD. Hier ist die Einstufung als Betäubungsmittel und somit die Notwendigkeit einer Verschreibung auf entsprechendem Rezept sicherlich zu hinterfragen.

Gibt es Krankenkassen, die sich generell bei der Kostenübernahme verweigern?

Das berichten uns teils Ärzte mit Kassenzulassung. Wahrscheinlich wäre es sinnvoll, die Kostenübernahme eng an den Therapieerfolg zu koppeln.

Wie stehen die Krankenkassen zum Konzept des medizinischen Cannabis im Allgemeinen und dem eines eigenständigen Zentrums dafür im Speziellen?

Grundsätzlich haben sich alle Krankenkassen für die Anwendung von medizinischem Cannabis ausgesprochen. Dass grundsätzlich die Notwendigkeit dieser Therapieform individuell je nach medizinischem Fall entschieden wird, halte ich für sinnvoll. Die Kritik mangelnder wissenschaftlicher Evidenz würdigt nicht umfassend genug, dass zu wenig in diesem Bereich geforscht wird. Wir stehen natürlich im Kontakt mit ganz unterschiedlichen Einrichtungen im Gesundheitssystem und erhalten grundsätzlich sehr positives Feedback, insbesondere da Spezialisierungen eine höherwertigere Versorgungsqualität garantieren.
 

Dr. Julian Wichmann, M.D.CEO & Founder von Algea Care Zertifizierter Facharzt für Radiologie und Experte für digitale Gesundheit. Verbindet die Liebe zum Detail mit der Vision, die Behandlung mit medizinischem Cannabis durch ständige technische Innovation komplett neu zu erfinden.

Danke für das Gespräch, Dr. Wichmann!