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SchwerpunktApril 2015

01. April 2015
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Kreuzbandverletzungen im Sport

Das Kniegelenk gehört zu den am häufigsten durch Verletzungen betroffenen Gelenken im Sport. Ursache dafür ist die vulnerable Stabilität des Kniegelenkes, welche wie in keinem anderen Gelenk des Körpers von Bändern und Muskeln abhängt. Die Verletzung des Vorderen Kreuzbandes (VKB) gehört zu den schwersten Verletzungen im Sport mit einer langen Ausfallzeit. Jedes Jahr erleiden Zehntausende Amateur- und Profi-Sportler in Deutschland diese Verletzung. Frauen sind bis zu 7 Mal häufiger gefährdet eine VKB-Verletzung zu erleiden als Männer, da sie neben einem schwächeren Bandapparat (hormonbedingt) auch eine schwächere Muskulatur haben. Die VKB-Verletzung ist deutlich häufiger als die Verletzung des hinteren Kreuzbandes, jedoch insgesamt deutlich seltener als Verletzungen des Meniskus oder Innenbandes am Knie.
Unfallmechanismus
Die Situationen bei denen ein Sportler sich das VKB reißt, sind gut erforscht und sind wichtige Grundlage dafür, dass man in Zukunft auch versucht diese schwere Verletzung zu verhindern. Insbesondere treten VKB-Rupturen bei stop-and-go Bewegungen in Sportarten wie Fußball, Handball und Tennis auf. Folgende typische Unfallmechanismen einer vorderen Kreuzbandverletzung entstehen z.B. beim Fußball:

1. Landung nach einem Sprung oder langen Schritt mit Wegknicken und Verdrehen des Kniegelenkes nach innen
2. Abbremsen beim Laufen/Sprinten (teilweise mit aber auch ohne Drehbewegung nach innen)
3. Überstreckung des Kniegelenkes
4. Direkter Schlag auf das Kniegelenk von hinten oder der Seite

Risikofaktoren/-gruppen
Der Körper eines Sportlers stellt sich im Laufe der Jahre in der Karriere sehr gut auf Bedürfnisse und Belastungen im spezifischen Sport ein. Hierbei werden sowohl Kraft als auch Koordination der Gelenke auf die Beanspruchung des jeweiligen Sportlers in den unterschiedlichen Leistungsleveln oder mit verschiedenen Einflussfaktoren ausgerichtet. Die Ursache für eine Verletzung des VKB ist sehr häufig auf eine kurzfristige Steigerung der für den Körper bekannten Belastung zurückzuführen. Diese Steigerung der körperlichen Belastung kommt häufig in der Saisonvorbereitungsphase vor, in Trainingslagern oder beim Sprung eines Sportlers vom Junioren- in den Seniorensport oder den Wechsel eines Spielers in ein höheres Leistungslevel. Sportler sollten in den genannten Situationen nicht maximalen Belastungen ausgesetzt werden und sollten z.B. im Fußball die Vorbereitungsspiele in den ersten 2-3 Wochen die körperliche Belastung schrittweise steigern. Spezielle Vorbereitungsprogramme zur Prävention von VKB-Rupturen für diese Sportler in der Saisonvorbereitung sind notwendig.

Notfallversorgung auf dem Feld
Sollte eine Knieverletzung auf dem Spielfeld entstehen, ist die "PECH-Regel" die wichtigste Maßnahme, die noch auf dem Spielfeld vollzogen werden kann. Die Pech-Regel gilt für alle Sportverletzungen und bedeutet Pause, Eis, Compression, Hochlagern. Dies bedeutet im Falle einer Knieverletzung, dass man darauf achten sollte, dass der Spieler nicht mehr weiterspielt um das verletzte Knie nicht noch mehr zu schädigen. Wenn eine Schiene zur Hand ist, sollte das Knie zum Schutz geschient werden. Danach sollte der Spieler, ggf. das Bein auch entlasten und zur weiteren Untersuchung gebracht werden.

Untersuchungen/Diagnostik
Die klinische Untersuchung bei einer Knieverletzung ist unerlässlich, weil sich da bereits abzeichnet, ob der Sportler eine "Instabilität" im Kniegelenk hat, also eine Bandverletzung hat, oder ob er an besonderen Stellen Schmerzen hat, z.B. bei Meniskusverletzung. Bei der Kreuzbandverletzung testet man eine Instabilität in AP-Richtung durch den Lachmann-Test ("Vorschub des Unterschenkels zum Oberschenkel") und eine Instabilität in der Rotationsbewegung durch den Pivot-Shift-Test. Da das Vordere Kreuzband aus 2 Bündeln besteht ist die Durchführung beider Tests zur Adressierung einer Instabilität auf verschiedenen Ebenen notwendig.

Eine Röntgen-Untersuchung ist in der Notfallsituation bei einer Knieverletzung notwendig, um auszuschließen, dass eine Verletzung am Knochen besteht, z.B. ein knöcherner vorderer oder hinterer Kreuzbandausriss. Knöcherne Verletzungen gehören frühzeitiger oder ggf. auch sofort operiert, sodass diese Röntgen-Untersuchung vor dem Kernspin (MRT) durchgeführt werden sollte.

Der Vorteil einer Kernspin-Untersuchung ist die Darstellung von Band-/Knorpel- oder Meniskusverletzungen. Diese Untersuchung ist in den meisten Fällen bei einer Knieverletzung keine Notfalluntersuchung und steht in der Diagnostik erst hinter der klinischen Untersuchung und einer Röntgenuntersuchung. Wichtig bei der Kernspin-Untersuchung ist, dass sie nicht alleine eine Diagnose und somit eine Entscheidung zu einer OP liefert. Erst die Kombination aus der Bildgebung durch das MRT (VKB-Verletzung), dem auffälligen Funktionstest des Arztes (Rotationsinstabilität, Lachman-Test: Positiv) und die ggf. auch die subjektive Mitteilung einer Instabilität durch den Patienten, führt zu einer Diagnose und folglich zu notwendigen Therapie.

Therapie-Optionen
Eine VKB-Verletzung sollte dann durch eine OP behandelt werden, wenn das Kreuzband komplett gerissen ist oder soweit teil-eingerissen ist, dass die Funktion des VKB zerstört ist (Instabilität!). Wenn der Sportler nach der VKB-Verletzung weiter Sport treiben will, wie z.B. Fußball, benötigt er ein stabiles Kniegelenk, bei dem alle Bänder funktionieren. Bei einer VKB-Verletzung muss dann das VKB durch eine OP ersetzt werden.

Diese Operation kann "stationär" in einer Klinik oder auch "ambulant" durchgeführt werden. Das Kreuzband wird ersetzt, indem eine körpereigene Sehne ("Patella-Sehne" /"Quadrizepssehne" oder eine Oberschenkel-Sehne "Semitendinosus-Sehne") entnommen werden und durch Knochen-Kanäle am betroffenen Kniegelenk wieder in exakter Position des früheren Kreuzbandes eingezogen werden. Die entnommenen Sehnen können ohne Probleme am betroffenen Kniegelenk entnommen werden und führen nur in sehr seltenen Fällen zu Problemen. Welche Technik bei dieser "Kreuzband-Ersatzplastik" verwendet wird ist abhängig vom Operateur und dessen Erfahrungen, wobei beide OP-Techniken sehr gute Ergebnisse zeigen.

Generell muss diese Operation nicht sofort durchgeführt werden. In der inflammatorischen Phase des verletzten Kniegelenkes sollte eine operative Maßnahme nicht erzwungen werden. Es zeigt sich in Studien, dass die Rate einer postoperativen Arthrofibrose mit massivem Bewegunungsdefizit  nach VKB-Plastik deutlich niedriger ist, wenn man die ersten 2-4 Wochen nach Trauma abwartet und für eine gute Beweglichkeit des Gelenks sorgt. Die Zeit bis zur OP sollte deshalb neben der Durchführung der Diagnostik gut genutzt werden, indem mit Hilfe eines Physiotherapeuten eine Lymphdrainage durchgeführt wird und eine gute Beweglichkeit im Kniegelenk hergestellt wird. Sollte man neben einer VKB-Verletzung auch eine frische  komplexe Verletzung des Meniskus oder Knorpels haben, ist es allerdings ratsam diese Operation dann insgesamt frühzeitiger durchzuführen um die Begleitschäden adäquat zu therapieren. Zeitliche Verzögerungen können sich hierbei dann auf das Behandlungsergebnis der Begleitverletzungen negativ auswirken.  Die Ergebnisse der Operationen am VKB zeigen keine Unterschiede, sei es nach sehr früher OP oder nach späteren Operationen von mehr als 3-4 Monaten. Über ein halbes Jahr sollte man jedoch nicht verstreichen lassen, da die Instabilität im Gelenk natürlich auch andere Strukturen im Knie, wie den Meniskus oder den Gelenksknorpel, dann sekundär schädigen können.

Es besteht auch die Möglichkeit, dass das betroffene Gelenk nicht operiert wird, wenn nur eine geringe Teil-Verletzung des VKB besteht, bei dem die Funktion noch teilweise erhalten ist. Dann kann nach gewisser Einheilungsphase unter Begleitung einer Physiotherapie und Muskelaufbau die Funktion des Gelenkes wieder hergestellt werden. Ein Verzicht auf eine operative Versorgung bei kompletter VKB-Verletzung ist nur dann zu empfehlen, wenn es aus anderen beruflichen, privaten oder gesundheitlichen Gründen nicht  anders möglich ist oder wenn der Sportler auf das weitere Sporttreiben verzichtet.
 
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