Neuropathie | Beiträge ab Seite 2

Die Neuropathie ist eine der häufigsten und schwerwiegendsten Folgeerkrankungen des Diabetes. Trotzdem bleibt sie oftmals lange Zeit unerkannt und unbehandelt. 15 internationale Neuropathie-Experten erarbeiteten jetzt ein Konsensus-Papier mit aktuellen Empfehlungen für das Management der Erkrankung in der Praxis. Einen nicht zu unterschätzenden Stellenwert hat demnach die pathogenetisch wirksame Therapie mit Benfotiamin und Alpha-Liponsäure. 

Ein Capsaicin-Pflaster bietet die Möglichkeit, periphere neuropathische Schmerzen topisch zu therapieren – bei einer durchschnittlich 5 Monate lang anhaltenden Wirksamkeit nach bis zu 60-minütiger* Applikation (1, 2). Bei unbefriedigendem Ansprechen nach der ersten Anwendung können weitere Versuche doch noch zum Erfolg führen, wie Prof. Dr. med. Rainer Freynhagen vom Benedictus Krankenhaus in Tutzing beim Deutschen Schmerzkongress hervorhob. Denn viele der vermeintlichen Non-Responder erfahren nach weiteren Anwendungen doch noch eine deutliche Schmerzreduktion (3).

Bei Diabetes-Patienten mit Neuropathien können Biofaktoren wie Benfotiamin und Alpha-Liponsäure in die Pathogenese der Nervenschädigung eingreifen und eine evidenzbasierte Therapieoption sein.  Über aktuelle Erkenntnisse aus der Wissenschaft und die Anwendung in der Praxis berichteten Experten beim wissenschaftlichen Symposium „Biofaktoren-Update“ am 13. November 2021 in Frankfurt am Main.

Die Wahrnehmung der bislang oft unterdiagnostizierten Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie (ATTR-CM) steigt, was auf verbesserte diagnostische Möglichkeiten mittels kardialer Bildgebung und die erste kausale Therapieoption mit Tafamidis 61 mg zurückzuführen ist (1, 2). Nun hat der Transthyretin-Stabilisator zur Behandlung der ATTR-CM auch Eingang in die aktuelle Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) gefunden (2). Optimierungsbedarf besteht weiterhin bei der frühzeitigen Diagnose der Erkrankung, die schon in der Primärversorgung im Zusammenspiel von allgemeinmedizinisch, internistisch und kardiologisch tätigen Ärztinnen und Ärzten ansetzen sollte. Klinische Aufmerksamkeit bei Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz – dem vorherrschenden Beschwerdebild bei einer ATTR-CM – ist daher von zentraler Bedeutung. Der Ätiologie einer Herzinsuffizienz muss stets auf den Grund gegangen werden.

Die primäre Auswertung von Ergebnissen der klinischen Phase-III-Studie REFLECT bei Patientinnen und Patienten, die an der Leberschen Hereditären Optikus-Neuropathie (LHON) erkrankt sind, zeigt vielversprechende Ergebnisse (1). LHON ist eine seltene, maternal vererbte mitochondriale genetische Erkrankung, die hauptsächlich junge Männer betrifft und in den meisten Fällen zum vollständigen Visusverlust auf beiden Augen führt. In Deutschland liegt die geschätzte Inzidenzrate bei etwa 40-80 Neuerkrankungen pro Jahr (2).

Nach mehr als einem Jahr Zulassung etabliert sich Tafamidis (Vyndaqel^®) 61 mg bei der Behandlung der Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie (ATTR-CM) zunehmend im klinischen Alltag. Der Transthyretin-Stabilisator wurde in der Europäischen Union im Februar 2020 als erste und bislang einzige kausale Therapieoption zur Behandlung der ATTR-CM – sowohl für die mutationsbedingte, hereditäre Form als auch für den altersbedingten Wildtyp – zugelassen (1). Angesichts der guten Wirksamkeit und Verträglichkeit der Substanz ziehen Experten eine positive Bilanz. Dringender Handlungsbedarf besteht bei der frühen Diagnostik, die durch eine verstärkte interdisziplinäre Zusammenarbeit optimiert werden kann.

Bei unterschiedlichen peripheren neuropathischen Schmerzsyndromen hat sich die Behandlung mit einem kutanen Capsaicin-Pflaster einer systemischen Gabe des Standardmedikaments Pregabalin als ebenbürtig erwiesen. Es handelt sich dabei um eine gut verträgliche, wirksame und gut handhabbare Therapieoption, wie Dr. Marc Seibolt, Chefarzt der Schmerztagesklinik des Algesiologikums München, berichtete. Das Capsaicin-Pflaster ist einfach anzuwenden und reduziert schnell den Schmerz. Mögliche Nebenwirkungen beschränken sich auf die Applikationsstelle, sind selbstlimitierend und klingen rasch ab.

Die Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie (ATTR-CM) ist aufgrund ihres breiten Symptomspektrums bislang oft unterdiagnostiziert. Entscheidend ist es, betroffene Patienten bereits in frühen Stadien in der kardiologischen Primärversorgung zu identifizieren, damit sie in einem spezialisierten Zentrum adäquat versorgt werden können. Das ist angesichts der Tatsache, dass die mit einer hohen Mortalität assoziierte Erkrankung mit Tafamidis (Vyndaqel^®) 61 mg nun erstmals kausal behandelt werden kann, ein wichtiges Anliegen. Welche Red Flags den Verdacht auf eine ATTR-CM lenken, welche Maßnahmen für eine zuverlässige Diagnostik ergriffen werden sollten und wie eine ATTR-CM behandelt wird, waren Themen bei den DGK Herztagen.

Seit 10 Jahren ist Tapentadol für Patienten mit starken chronischen Rückenschmerzen eine bewährte Therapieoption, von der inzwischen etwa 12 Millionen Patienten weltweit profitiert haben (1). Der Erfolg des starken Opioidanalgetikums basiert auf seinem innovativen, dualen Wirkmechanismus. Er zeichnet sich bezüglich opioidtypischer Nebenwirkungen – neben einer starken und breiten Wirksamkeit – durch eine bessere gastrointestinale Verträglichkeit als z.B. Oxycodon aus (2).  

Über ihre praktischen Erfahrungen mit dem kutanen Capsaicin-Pflaster Qutenza^® (179 mg) in der Praxis sprach Grünenthal mit 3 Experten (1). Das
Pflaster besitzt eine breite Zulassung zur Behandlung aller peripheren neuropathischen Schmerzsyndrome (1). Dank der topischen Applikation gelangt der Wirkstoff direkt an den Ort des Schmerzes. Periphere neuropathische Schmerzen und auch deren Symptome, wie Taubheit, Brennen oder Kribbeln können so für im Mittel 5 Monate reduziert werden (2).

Gangunsicherheit, Schmerzen oder Paresen: Polyneuropathien (PNP) haben viele „Gesichter“. Die Diagnose der gar nicht so seltenen Erkrankungen biete deshalb viele Fallstricke, erläuterte Prof. Dr. Christian Bischoff, München, anlässlich des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (1). Behandelbare PNP korrekt zu identifizieren könne sich aber lohnen, um irreversible Langzeitschäden zu vermeiden. Zu den schon länger erprobten Initial- und Langzeittherapien bei chronischer inflammatorischer demyelinisierender Polyneuropathie (CIDP) mit guter Wirksamkeit gehören intravenöse Immunglobuline (IVIg) wie Privigen^® (2, 3). Für die Erhaltungstherapie ist mit Hizentra^® jetzt auch das erste subkutane Immunglobulin (SCIg) verfügbar (4). Geeignete Patienten können sich das SCIg selbst verabreichen und dadurch ihren Alltag freier gestalten, berichtete Prof. Dr. Thomas Skripuletz aus Hannover.
 

Ein Team um Prof. Dr. med. Thomas Arendt vom Paul-Flechsig-Institut für Hirnforschung in Genom- und Transkriptom-Analysen, Leipzig, konnte zeigen, dass die bei Alzheimer in ihrer Aktivierung veränderten Gene in der jüngeren stammesgeschichtlichen Vergangenheit evolutionsbiologischen Anpassungen unterworfen waren. Damit ist Alzheimer eine human-spezifische Erkrankung, die sich nur sehr begrenzt in Tierversuchen nachbilden lässt.

Die chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) sollte so früh wie möglich diagnostiziert werden, um rechtzeitig eine adäquate Behandlung einleiten zu können. Nur so lassen sich irreversible Schädigungen der Axone vermeiden. Zur Erhaltungstherapie steht CIDP-Patienten, die bereits auf intravenöses Immunglobulin (IVIg) angesprochen haben, seit 1,5 Jahren alternativ das erste und einzige subkutane Immunglobulin (SCIg, Hizentra^®) zur Verfügung. Die ersten Real-Life-Erfahrungen, die jetzt bei einer Veranstaltung von CSL Behring anlässlich des DGN-Kongresses in Stuttgart vorgestellt wurden, bestätigen die gute Wirksamkeit und Verträglichkeit von SCIg aus der zulassungsrelevanten PATH-Studie (1).

Hinter einer Herzinsuffizienz kann sich auch eine Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie (ATTR-CM) verstecken. Für die seltene Erkrankung könnte demnächst eine spezifische Therapie zur Verfügung stehen, was einer frühzeitigen Diagnose besondere Bedeutung zukommen lässt.

Intravenöse Immunglobuline (IVIg) sind bei chronischer inflammatorischer demyelinisierender Polyneuropathie (CIDP) bereits als Akut- und Erhaltungstherapie etabliert. Für die Erhaltungstherapie steht CIDP-Patienten alternativ jetzt auch das subkutan applizierbare Immunglobulin (SCIg) zur Heimselbsttherapie zur Verfügung. Es ist das einzige subkutane Immunglobulin, das – nach Stabilisierung mit IVIg – als Immunmodulationstherapie für die Erhaltungstherapie der CIDP zugelassen ist. Die Zulassung erfolgte aufgrund der Ergebnisse der PATH-Studie (1). Es bietet eine wirksame und sichere Symptomkontrolle der CIDP und ermöglicht Patienten eine flexible Anwendung, die einfach in den Alltag integrierbar ist (1).

Sind entzündliche Immunneuropathien erst einmal diagnostiziert, sind sie oft gut behandelbar. Dafür müssen aber die behandelbaren Fälle aus der großen Zahl der Polyneuropathien herausgefischt werden. Gesucht werden deshalb brauchbare Biomarker und Testverfahren. Tatsächlich gibt es bei der Elektrophysiologie oder bei Autoantikörpern neue diagnostische Ansätze, die Prof. Dr. Helmar Lehmann, Köln, anlässlich der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Klinische Neurophysiologie und Funktionelle Bildgebung vorstellte (1). Wird ein Patient mit chronischer inflammatorischer demyelinisierender Polyneuropathie (CIDP) etwa mit intravenösem Immunglobulin (IVIG) behandelt, braucht es dann auch gute Instrumente, um den Therapieerfolg zu messen. PD Dr. Tim Hagenacker, Essen, plädierte für eine patientenindividuelle Kombination aus validierten klinischen Scores (INCAT, I-RODS) und objektiven Parametern (Vigorimetrie). Es sollte vermieden werden, eine Therapie zu früh als nicht ausreichend wirksam einzustufen.

Ca. 7 Millionen Menschen leiden in Deutschland an Diabetes. Nach aktuellen Schätzungen hat ein Diabetespatient ein Risiko von 19-34%, im Laufe seines Lebens ein diabetisches Fußsyndrom (DFS) zu entwickeln. Nach wie vor ist das Risiko für einen Diabetespatienten, eine Majoramputation zu erleiden, in Deutschland hoch. 70% aller Majoramputationen, also Amputationen oberhalb des Sprunggelenkes, werden bei Diabetespatienten durchgeführt. Für viele, vor allem ältere Patienten bedeutet dies neben einem hohen Mortalitätsrisiko häufig den Verlust der Selbstständigkeit.

Die amyotrophe Lateralsklerose (ALS) ist durch einen progredienten Verlust von Motoneuronen sowohl im Gehirn als auch im Rückenmark gekennzeichnet. Die kausale Ursache der Erkrankung bleibt in den meisten Fällen neben wenigen genetisch determinierten Formen häufig unklar. Das Verständnis der Erkrankung hat sich durch ein zunehmenderes Verständnis der Pathophysiologie und Pathobiologie der Erkrankung in den letzten Jahren gewandelt, sodass aktuell nicht mehr von einer rein neuromuskulären Erkrankung, sondern vielmehr von einem neurodegenerativem Syndrom mit zahlreichen Überlappungsfeldern z. B. zur frontotemporalen Demenz (FTD) angenommen werden muss.

Die chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) ist mit einer Prävalenz von 0,8 bis 8,9 pro 100.000 Einwohner die häufigste behandelbare Polyneuropathie. Sie hat typischerweise einen rezidivierenden oder chronisch progredienten Verlauf mit einer Kombination aus proximalen oder distalen Paresen sowie symmetrischen Sensibilitätsstörungen und entwickelt sich über einen Zeitraum von mindestens 8 Wochen. Zahlreiche Untersuchungen stützen die Hypothese, dass es sich bei der CIDP um eine autoimmunvermittelte Erkrankung handelt, wobei im engeren Sinne der Nachweis der genauen immunologischen Zielstruktur bisher nicht gelungen ist. Da die Erkrankung im Verlauf typischerweise mit einer progredienten Behinderung einhergeht, ist die frühzeitige Diagnosestellung vor dem Hintergrund einer gleichzeitig guten Behandelbarkeit unbedingt notwendig und daher die Kenntnis der zahlreichen Krankheitsvarianten daher unerlässlich.