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SchwerpunktJuni 2021
01. Juni 2021

COVID-19: Quo vadis, Impfung und Arzneimitteltherapie?

Seit Beginn der Corona-Pandemie werden Impfstoffe und Medikamente gegen das Virus SARS-CoV-2 erforscht und entwickelt. Die COVID-19-Impfungen weltweit gehen voran, allerdings wird es noch eine gewisse Zeit in Anspruch nehmen, bis eine ausreichende Durchimpfung erreicht werden kann. Vor allem in der Hochrisikogruppe der älteren Patienten ab 70 Jahren können vermehrt schwere COVID-19-Verläufe auftreten, die eine Sauerstoffgabe bzw. Beatmung erfordern. Für deren Therapie steht momentan kein wirksames Medikament zur Verfügung. In der OSCAR-Studie (Otilimab in Severe COVID-19 Related Disease) wird derzeit die Wirksamkeit und Sicherheit des monoklonalen Anti-GM-CSF-Antikörpers Otilimab zusätzlich zur Standardversorgung mit Kortikosteroiden, Remdesivir und Rekonvaleszenzplasma bei Erwachsenen mit schwerer COVID-19-bedingter Lungenerkrankung untersucht. Otilimab ist der bisher einzige monoklonale Antikörper, der eine signifikante Wirksamkeit in diesem Patientenkollektiv zeigen konnte. Prof. Dr. Tobias Welte, Direktor der Klinik für Pneumologie an der Medizinischen Hochschule Hannover, erläutert die Impfstrategie, die Arzneimittelentwicklung und die Therapiemöglichkeiten bei COVID-19.
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Bis wann könnte eine ausreichende Durchimpfung der Bevölkerung hierzulande erzielt werden und – wann ist wieder mit einer „Normalität“ zu rechnen?

Zunächst einmal gibt es aus meiner Sicht mehrere Probleme: Wir haben bzw. hatten keine ausreichenden Impfmengen, was damit zusammenhängt, dass diese über die Europäische Union (EU) bestellt und auf die Länder verteilt worden sind; zudem gab es Verträge mit den Pharmafirmen, in denen höhere Impfstoffmengen angekündigt waren als später geliefert werden konnten. Die EU hat zudem der WHO zugesagt, eine gewisse Impfstoffmege in die Entwicklungsländer bzw. Low-income-Länder zu liefern. Dies sind die Gründe dafür, dass wir in der EU lange zu wenig Impfstoffdosen hatten. Man muss ganz klar sagen, dass Länder wie die USA und Großbritannien hier einen deutlich nationalistischeren Ansatz verfolgt und sich eine größere Impfmenge gesichert haben. Das beste Beispiel ist Israel, wo für eine Impfdosis mehr bezahlt wurde und dadurch ausreichend Impfmengen für das ganze Land zur Verfügung standen. Ein weiteres Problem ist, dass in den ersten Wochen in starkem Maße Impfstoffe für die Zweitimpfung zurückgehalten wurden. Für die mRNA-Impfstoffe von BioNTech/Pfizer und Moderna ist das durchaus berechtigt, da die Erstimpfung zwar einen Schutz – aber eben noch keinen ausreichenden Schutz – bietet, und die Zweitimpfung bereits nach 3-6 Wochen stattfindet. Für den adenoviralen Vektorimpfstoff von AstraZeneca ist das nicht vernünftig. Hier ist die Zweitimpfung nach 3-4 Monaten vorgeschrieben und damit ergibt sich hier ein ganz anderes Zeitfenster, sodass man die Impfdosen tatsächlich verwenden könnte. Auf die Zulassung für den Impfstoff von CureVac warten wir noch.

Darüber hinaus haben wir eine für Deutschland typische Bürokratie, was zusätzlich noch zu Verzögerungen führt, insbesondere was die Impfpriorisierung betrifft. Dazu kommt, dass man den Arztpraxen zunächst nicht vertraut hat, die strenge Priorisierung einzuhalten – was schon fast eine Beleidigung gegenüber den Ärztinnen und Ärzten war, die ihre Patienten schließlich so gut kennen wie niemand sonst. Man kann sagen, dass andere Länder hier sicherlich wesentlich pragmatischer und damit erfolgreicher reagiert haben.

Es war meiner Meinung nach richtig, zunächst in den Alten- und Pflegeheimen mit den Impfungen zu starten. Auch Personen mit schweren Grunderkrankungen, insbesondere mit Krebserkrankungen, vor allem hämatologische Erkrankungen wie Leukämien oder Lymphome oder mit Autoimmunerkrankungen mussten priorisiert werden, weil ihr Risiko schwer zu erkranken und zu versterben hoch ist. Man hätte nicht so lange an einer Impfpriorisierung festhalten sollen, sondern die, die bereit sind, sich impfen zu lassen, nun eben auch impfen, wenn die am meisten Gefährdeten mehrheitlich geimpft sind. Denn letztendlich ist es die höchst mögliche Durchimpfung der Bevölkerung, die uns eine Rückkehr in die Normalität erlaubt. Inzwischen ist das Impfprogramm auch in Deutschland besser angelaufen und auch die Impfpriorisierung wird bundesweit in Arztpraxen und den regionalen Impfzentren im Juni aufgehoben. Die Belastung der Krankenhäuser ist z.B. in der Region Hannover deutlich rückläufig, da wir bereits einen guten Schutz trotz eines unvollständigen Impfprogramms bei den Älteren erreicht haben. Mit jetzt fast 40% der Bevölkerung, die mindestens einmal geimpft ist, sehen wir eindeutige Effekte im Hinblick auf Neuinfektionen.

Sind nach wie vor generell ältere Menschen ab 70 Jahren gefährdeter? Wie sollte man künftig mit COVID-19 umgehen?

Die Gefährlichkeit von COVID-19 für einzelne Alters- und Risikogruppen muss generell nochmals betont werden. Es gibt keine Erkrankung, die so eng mit einem schweren Verlauf im Alter assoziiert ist wie COVID-19. Werden diese Altersgruppen schnell geimpft, geht die Belastung des Gesundheitswesens deutlich zurück. Natürlich gibt es auch 40-Jährige, die schwer erkranken können, aber in einem viel geringeren Prozentsatz als das bei den Älteren der Fall ist. Vor einem Jahr war die Maxime, das Gesundheitssystem nicht zu überlasten, inzwischen liegt der Fokus eher darauf, die Krankheit beseitigen zu wollen, was eine falsche Zielsetzung ist, denn COVID-19 zu überwinden, ist eine Illusion.

Wir können die Fallzahlen reduzieren, aber wir müssen auf Jahre mit Corona leben, so wie wir mit Influenza und anderen Virusinfektionen eben auch leben, und in erster Linie die bekannten Schutzmaßnahmen einhalten. Aus meiner Sicht müssen wir aufhören, Corona als etwas absolut Besonderes zu betrachten. Niemand hat sich bislang darüber aufgeregt, dass wir jedes Jahr Millionen Influenza-Fälle mit einer ebenfalls durchaus nennenswerten Mortalitätsrate haben. Dazu muss man die anderweitigen negativen Auswirkungen der Pandemie gerade für Kinder und Jugendliche und Menschen im Alten- und Pflegeheim bedenken. Es ist erschreckend, dass diese Diskussion erst jetzt, nach mehr als einem Jahr Pandemie, beginnt.

Auch die ausschließliche Fokussierung auf die Infektionszahlen ist fragwürdig. Für die weitere Steuerung der in der Corona-Pandemie nötigen Maßnahmen wird eine Kombination aus Inzidenz, belegten Krankenhausbetten, insbesondere Intensivbetten, und Durchimpfungsrate der Bevölkerung nötig sein.

Wie beurteilen Sie die Möglichkeiten der Therapie von COVID-19 und insbesondere den Einsatz von Otilimab?

Der erste COVID-19-Fall wurde am 8. Dezember 2019 in Wuhan diagnostiziert. Seitdem haben wir 4 zugelassene Impfstoffe und werden weitere bekommen. Es ist absolut beeindruckend, dass hochwirksame Impfstoffe in kürzester Zeit entwickelt und getestet wurden. Alle Impfstoffe sind sicher, effektiv und verhindern zuverlässig eine schwere Erkrankung sowie die Hospitalisierung oder die Aufnahme auf die Intensivstation. Das Risiko zu versterben, sinkt mit der Impfung. Das gilt vor allem für ältere Menschen und Risikopatienten, wie z.B. Menschen mit einer Krebserkrankung. Die Art des Impfstoffs spielt dabei nur eine untergeordnete Rolle.

Die Arzneimittelentwicklung ist bislang nicht so erfolgreich und generell komplizierter und aufwändiger als eine Impfstoffentwicklung. Hierfür gibt es verschiedene Gründe. Die Viruserkrankung hat verschiedene Stadien, man bräuchte für jedes Stadium im Grunde eine andere Therapie. Hinzu kommt, dass nahezu weltweit die Arzneimittelentwicklung vernachlässigt wurde, da an der Zero-COVID-Strategie festgehalten wurde. Hätte man frühzeitig berücksichtigt, dass diese Erkrankung bleiben wird, hätte die Entwicklung von Medikamenten besser vorangetrieben werden können. Inzwischen verstehen wir diese Erkrankung besser und mit diesem neuen Verständnis werden zielgerichtetere Medikamente entwickelt.

Ein sehr gutes Beispiel hierfür ist Otilimab. Dabei handelt es sich um einen gegen den Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierenden Faktor (GM-CSF) gerichteten humanen monoklonalen Antikörper. Aktuelle Forschungsergebnisse weisen darauf hin, dass die Rolle des Zytokins GM-CSF bei der Immunreaktion auf COVID-19 bei Patienten über 70 Jahren ausgeprägter sein könnte. Während die GM-CSF-Aktivierung bei jüngeren Menschen gut ist, weil sie den Reparationsprozess in der Lunge sozusagen anwirft, funktionieren diese Mechanismen bei den Älteren, eben aufgrund des Alters, jedoch nicht mehr so gut, sodass das GM-CSF eher schädigend wirkt und Entzündungsprozesse fördert. Die vorläufigen Studienergebnisse mit Otilimab sind für Patienten ab 70 Jahren mit einer schweren COVID-19-bedingten Lungenerkrankung ermutigend.
 

Informationen zur OSCAR-Studie

Die globale, randomisierte, doppelblinde, Placebo-kontrollierte, multizentrische Phase-2a-Studie OSCAR untersuchte die Wirksamkeit und Sicherheit einer einzelnen i.v.-Infusion von Otilimab 90 mg, die über eine Stunde verabreicht wurde, im Vergleich zu Placebo zusätzlich zur Standardversorgung bei 806 hospitalisierten Erwachsenen im Alter von 18 bis 79 Jahren mit schwerer COVID-19-bedingter Lungenerkrankung. Im Rahmen der Standardversorgung wurden Kortikosteroide (einschließlich Dexamethason), Remdesivir und Rekonvaleszenzplasma eingesetzt


Die Phase-II-Studie mit Otilimab hat wirklich überzeugend gezeigt, dass man das Überleben der Älteren über 70 Jahren mit einer Reduktion der Sterblichkeit um 40% deutlich verbessern kann – das ist eine Größenordnung, die bislang bei Corona-Studien noch nicht gesehen wurde. Die Daten deuten auf einen potenziell wichtigen klinischen Nutzen in einer vordefinierten Untergruppe von Hochrisikopatienten hin. Angesichts dieser Ergebnisse und des Bedarfs des öffentlichen Gesundheitswesens wurde die OSCAR-Studie erweitert, um diese bedeutenden Ergebnisse zu bestätigen. Die Phase-III-Studie ist im April 2021 in Deutschland gestartet – außerhalb Deutschlands wird sie bereits durchgeführt – und Hannover ist in Deutschland das Leitzentrum für diese Studie. Neue Daten werden entsprechend folgen.

Ich würde mir wünschen, dass für solche Medikamente, auch wenn die Studienergebnisse noch nicht ausreichen, eine Notfallzulassung erteilt wird, damit man sie unter kontrollierten Bedingungen bei den Risikopatienten, d.h. bei den über 70-Jährigen, einsetzen kann. Die Daten der Phase-II-Studien zeigen kein Risiko, und wenn kein Risiko besteht, sollte der mögliche Nutzen als Begründung für eine Notfallzulassung reichen. Am Ende ist das aber die Entscheidung der Regulationsbehörden.

Für die Präparate, die positive Erstdaten wie Otilimab zeigen, haben die zuständigen Firmen zumindest schon einen Antrag beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) gestellt.

Mein persönliches Fazit ist: Wir hätten schon früher in Impfstoffproduktionsstätten investieren müssen, und wir brauchen auch mehr Unterstützung und Förderprogramme für die Entwicklung neuer Medikamente – denn neue wirksame Arzneimittel würden natürlich auch viele Probleme lösen. Und vor allem brauchen wir die Einsicht, dass Corona uns nicht verlassen wird und dass wir eine adäquate Einstellung dazu finden müssen.

Vielen Dank für das Gespräch!
Das Gespräch führte Dr. med. vet. Astrid Heinl

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EILMELDUNGEN zu SARS-CoV-2 und COVID-19
  • CHMP empfiehlt SARS-CoV-2-Impfstoff von Moderna für Jugendliche von 12-17 Jahren (Quelle: PEI, 23.7.2021)
  • CHMP empfiehlt SARS-CoV-2-Impfstoff von Moderna für Jugendliche von 12-17 Jahren (Quelle: PEI, 23.7.2021)