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01. März 2012
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Varizellen und Zoster in der Praxis

Der Erreger der Varizellen und des Zosters, das Varicella-Zoster-Virus (VZV), gehört zu den häufigsten Viren, die beim Menschen vorkommen. Er ist hoch kontagiös und wird überwiegend durch Rachentröpfchen übertragen. Nach Exposition erkranken über 90 von 100 empfänglichen Personen. Infektionsquelle sind akut an Varizellen erkrankte oder infizierte Personen am Ende der Inkubationszeit. Diese scheiden das Virus ab dem 5. Tag vor Ausbruch des Exanthems über Speichel oder Konjunktivalflüssigkeit aus. Hoch infektiös ist auch die Bläschenflüssigkeit der Hauteffloreszenzen. Der Kontakt mit einem Zoster kann ebenfalls zu Varizellen führen, wobei das Infektionsrisiko deutlich niedriger ist, da nur die Bläschenflüssigkeit infektiös ist.
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Während in den gemäßigten Klimazonen die Mehrzahl der Kinder vor dem 10. Lebensjahr an einer VZV-Primärinfektion erkrankt, setzt die Durchseuchung in den tropischen Gebieten deutlich später ein. Die Untersuchung der Immunitätslage in Deutschland hat gezeigt, dass die Antikörperrate bis zum 7. Lebensjahr auf nahezu 90% und bei 17-Jährigen auf bis zu 95% ansteigt (30). Bei Frauen im gebärfähigen Alter beträgt die Seroprävalenzrate etwa 95%. Bis zur Einführung der allgemeinen Impfung bei Kindern im Jahr 2004 stellten die Varizellen in Deutschland mit einer Inzidenz von etwa 750.000 Fällen pro Jahr die häufigste durch Impfung vermeidbare Infektionskrankheit im Kindesalter dar. Der Herpes zoster gehört in Deutschland mit ca. 350.000 Fällen pro Jahr zu den häufigsten Virusinfektionen der Haut.

Auf gemeinsame Initiative des Robert Koch-Instituts, des Impfstoffherstellers GlaxoSmithKline und des Deutschen Grünen Kreuzes e.V. besteht seit 2011 zur aktuellen Surveillance von Varizellen und Zoster in Deutschland die „Arbeitsgemeinschaft Varizellen“. Sie setzt die Arbeit der seit 1999 bestehenden „Arbeitsgemeinschaft Masern und Varizellen“ fort. Im Rahmen eines Sentinels melden gegenwärtig etwa 1000 Sentinelärzte ehrenamtlich die monatlichen Fälle an Varizellen und Zoster in ihrer Praxis (Abb. 1).

 
Abb. 1: Etwa 1.000 Sentinelärzte melden ehrenamtlich die monatlichen Fälle an Varizellen und Zoster in ihrer Praxis.
Grafische Darstellung von Varizellen-Neuerkrankungen pro Monat.


Windpocken – Varizellen
Die Erstinfektion mit dem VZV geht typischerweise nahezu immer mit dem Krankheitsbild der Windpocken einher, indem das Virus über die Schleimhäute des oberen Respirationstraktes in den Organismus eindringt. In den gemäßigten Klimazonen liegt der Erkrankungsgipfel im Winter und zeitigen Frühjahr. Die klinischen Erscheinungsformen der Varizellen reichen von relativ harmlosen Windpocken im Kindesalter bis zu schwersten Krankheitsverläufen bei immungeschwächten Patienten aller Altersstufen. Das typische klinische Erscheinungsbild besteht in einem schubweise auftretenden, am Kopf beginnenden Exanthem, das sich aus kleinen roten Flecken über Papeln, wasserklaren Bläschen, gelblichen Pusteln bis zu Krusten weiterentwickelt und bei unkompliziertem Verlauf narbenlos abheilt. Man findet stets verschiedene Stadien des Exanthems gleichzeitig nebeneinander. Während der behaarte Kopf und v.a. die Schleimhäute der Mundhöhle befallen sind, bleiben Handteller und Fußsohlen fast immer frei. Die Effloreszenzen ergeben ein Bild des „Sternenhimmels“ und sind differenzialdiagnostisch ein bedeutsames Charakteristikum der Varizellen. Die Ansteckungsfähigkeit endet in der Regel 5 Tage nach Beginn des Exanthems.

Bei bis zu 5% der Erkrankten kommt es zu Komplikationen, die bei immungesunden Kindern im Vorschulalter relativ selten sind und mit dem Alter zunehmen (31). Eine besondere Gefährdung stellen Varizellen für solche Patienten dar, bei denen die zellulären Immunfunktionen geschwächt sind, wie z.B. Patienten mit onkologischen Erkrankungen, HIV-Infizierte, Stammzell- oder Organtransplantierte, Patienten mit Autoimmunopathien oder angeborenen Immundefekten (Abb. 2). Häufigste Komplikationen sind bakterielle Superinfektionen, wie z.B. Impetigo contagiosa, Otitis media oder Pneumonie, sowie neurologische Manifestationen. Während der Schwangerschaft sind Windpocken ein besonderes Risiko für Mutter und Kind. Die bedeutendste Komplikation der Schwangeren ist die Pneumonie, die lebensbedrohlich verlaufen kann. Während der gesamten Schwangerschaft ist es mit einer Wahrscheinlichkeit von bis zu 25% möglich, dass bei mütterlichen Windpocken der Erreger transplazentar auf den Feten übertragen wird. Nach Varizellen zwischen der 5. und 24. Schwangerschaftswoche ist in maximal 1-2% der Fälle mit einem fetalen Varizellensyndrom (Abb. 3) zu rechnen, das eine Letalität von ca. 30% besitzt (21). Wesentliche klinische Symptome sind segmental angeordnete Hautveränderungen, neurologische Erkrankungen, Augenschäden und Skelettanomalien. Bei mütterlichen Windpocken 5 Tage vor bis 2 Tage nach der Entbindung besteht infolge Fehlens mütterlicher Leihantikörper die Gefahr disseminierter neonataler Varizellen, die unbehandelt in bis zu 20% der Fälle zum Tode führen können (20). Trotz des hohen Anteils an seropositiven Frauen im gebärfähigen Alter gehen in der Bundesrepublik jährlich etwa 20.000 bis 30.000 Frauen ungeschützt vor Varizellen und deren Komplikationen in eine Schwangerschaft.

 
 



Als neue Erscheinungsform der Windpocken sind die „Durchbruchsvarizellen“ anzusehen, die durch das Wildvirus verursacht werden und frühestens 43 Tage nach einmaliger Impfung auftreten. Ihre Häufigkeit wird mit 4 (-8)% der jährlich Geimpften angegeben. Die Erkrankung verläuft deutlich milder als natürliche Varizellen. Es treten meist weniger als 50 Effloreszenzen auf, und in etwa der Hälfte der Fälle bleibt das Exanthem makulopapulös.
 
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