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Medizin

08. Oktober 2020 Chronische Schmerzen: Effektive Schmerztherapie während der Pandemie

Starke chronische Rückenschmerzen sind oft durch einen “Mixed Pain” charakterisiert. Patienten mit dieser Mischform aus nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen benötigen eine Therapie, die ihre Schmerzen effektiv kontrolliert, und dabei vor allem auch die schmerzbedingt beeinträchtigte Funktionalität und Lebensqualität bessert. Dass das Opioidanalgetikum Tapentadol (Palexia® retard) mit seinem dualen Wirkmechanismus gegenüber klassischen Opioiden im Hinblick auf die gastrointestinale Verträglichkeit und die Verbesserung der Funktionalität und Lebensqualität Vorteile bietet (1), verdeutlichte Prof. Dr. Ralf Baron, Kiel, in seinem Vortrag und stellte außerdem erste Ergebnisse der Studie COSOPA (The influence of COVID-19 pandemic-associated restrictions on pain, mood and everyday life of patients with chronic pain) vor.
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Wichtige Aspekte der Schmerztherapie bei älteren Menschen unter Multimedikation thematisierte der Altersmediziner Dr. Dietmar Wulfert, Herten. Was bei der Arzt-Patienten-Kommunikation in der veränderten Situation der Corona-Pandemie zu berücksichtigen ist, erläuterte Dipl. Psychologe Peter Mattenklodt, Erlangen, im Rahmen des DGS-Online-Symposiums „Therapie von chronischen Rückenschmerzen und Arthrose – wer sein Ziel kennt, findet den Weg?!“.

Eine Schmerztherapie sollte nicht allein auf die Abnahme der Schmerzintensität abzielen, sagte Baron. Mindestens ebenso wichtig für chronische Rückenschmerzpatienten seien die Outcome-Parameter Funktionalität und Lebensqualität. Mit dem Q-SAP-Questionnaire (Quantitative Assessment in Pain Disorders) konnten Baron und Kollegen z.B. zeigen, dass Schmerzen und Symptome individuell heterogen empfunden werden, Rückenschmerzpatienten aber oftmals am stärksten unter der schmerzbedingt eingeschränkten Funktionalität leiden. Es geht ihnen nicht allein in erster Linie um eine Verringerung der Schmerzintensität, sondern um eine Verbesserung der Funktionalität bei guter Verträglichkeit (2). Baron plädiert deshalb für einen “Composite Outcome” aus Schmerzintensität, Funktionalität und Lebensqualität.

Tapentadol kann sich positiv auf Outcomeparameter auswirken

Bei der Behandlung starker chronischer Rückenschmerzen müsse berücksichtigt werden, dass sehr oft eine Mischform aus nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen vorliegt, so Baron. Hier habe das Opioid Tapentadol angesichts seines dualen Wirkmechanismus Vorteile gegenüber
klassischen Opioiden: Tapentadol reduziert als μ-Opioidrezeptor-Agonist (MOR) aufsteigende Schmerzimpulse und verstärkt gleichzeitig die körpereigene Schmerzhemmung durch Hemmung der Noradrenalin-Wiederaufnahme (NRI). Mit Tapentadol können laut Baron weitere Outcome-
Aspekte, wie z.B. die Verträglichkeit und die Lebensqualität erfolgreich adressiert werden (3, 4). Tapentadol eignet sich zur Behandlung nozizeptiver, neuropathischer und gemischter Schmerzen gleichermaßen gut (5). Laut einer Metaanalyse stieg die Lebensqualität unter Tapentadol gegenüber
Plazebo in fast allen Domänen (SF-36), während sie unter Oxycodon meistens abnahm (3). Im Oktober 2020 ist Tapentadol retard seit 10 Jahren zugelassen und inzwischen in der Schmerztherapie etabliert, wie der weltweite Einsatz bei über 12 Mio. Patienten zeigt (6).

Corona-Pandemie beeinflusst Schmerzpatienten unterschiedlich stark

Dass die durch die Corona-Pandemie bedingten Einschränkungen die per se eingeschränkte Lebensqualität chronischer Schmerzpatienten in vielen Fällen zusätzlich beeinträchtigen können, decken erste Ergebnisse von Barons bisher unveröffentlichter Studie COSOPA auf: Bereits 2 Wochen nach Beginn der Restriktionen berichteten über 80% der befragten Studienteilnehmer über eine Veränderung ihres Soziallebens. Nur 12% gaben eine Schmerzzunahme aufgrund der Pandemie an, aber fast die Hälfte eine Verschlechterung ihrer Stimmung. 83% waren erheblich besorgt über den Verlauf der Pandemie und bei immerhin 58% hatten sich die Sorgen um die eigene Gesundheit seit der Pandemie verstärkt, berichtete Baron (7).

Tapentadol bei der Therapie von Älteren vorteilhaft

Angesichts der alternden Bevölkerung rückt auch die Schmerztherapie im Alter immer mehr in den Fokus, berichtete Dr. Dietmar Wulfert, Herten. Bei älteren Menschen komme es darauf an, den Schmerz auf ein erträgliches Maß zu reduzieren, z.B. um eine Physiotherapie möglich zu machen. Letztlich müsse es darum gehen, die Selbständigkeit und damit die soziale Integration älterer Schmerzpatienten so lange wie möglich zu erhalten – und damit die Lebensqualität zu verbessern, unterstrich der Geriater.

Bei der Entscheidung für eine Schmerzmedikation müssten physiologische Veränderungen im Alter, aber auch die Multimedikation bedacht werden, erklärte Wulfert. Mit zunehmendem Alter ändere sich neben der Absorption der Substanzen der Metabolismus, die Verteilung im Organismus und die Elimination. Sind Opioid-haltige Analgetika indiziert, kann Tapentadol Vorteile bieten, da es bei leichter und mittlerer Einschränkung der Nierenfunktion nicht in der Dosis angepasst werden muss (8). Auch hinsichtlich der im Alter verbreiteten Multimedikation – mit der Anzahl der eingenommenen Medikamente steigt das Interaktionspotenzial – könne Tapentadol Vorteile bieten: Es wird primär unabhängig vom Cytochrom P450-System, über Glucuronidierung abgebaut, sodass anders als bei einigen anderen Opioiden kaum diesbezügliche Medikamenten-Interaktionen zu erwarten sind (8). Ganz unabhängig davon sollten Schmerzen immer mechanismenorientiert behandelt werden. Auch hier punkte Tapentadol, da es gerade auch beim Mixed Pain, woran mehrere Mechanismen beteiligt sind, erfolgreich eingesetzt werden könne, resümierte Wulfert.

Therapieziele auch während der Corona-Pandemie wichtig

Nach der Erfahrung des Psychologen Peter Mattenklodt, Erlangen, beeinflusst die COVID-19 Pandemie das psychische Befinden, das Selbstmanagement und die Therapie chronischer Schmerzen höchst individuell. So kann die Pandemie mit Einschränkungen im Selbstmanagement
einhergehen und den Zugang der Patienten zu Therapien erschweren. Dadurch besteht potentiell ein erhöhtes Risiko der Fehl(selbst)behandlung, zumal Schmerzverstärkungen durch die mit der Pandemie verbundenen psychosozialen Belastungen auftreten können. Für manche Patienten
bedeutet die pandemiebedingt veränderte Lebenssituation jedoch auch eine Entlastung durch den Wegfall körperlicher oder psychosozialer Stressoren, beispielweise durch die Möglichkeit im Home-Office zu arbeiten. Mattenklodt empfahl, die Schmerztherapie gemeinsam mit dem Patienten der veränderten Situation anzupassen. Wesentlich für den Therapieerfolg sei eine gemeinsame Definition individueller und aktuell realistischer Therapieziele. Sie sollten klar abgesprochen werden – unklare Therapieziele gelten als Risikofaktor für Medikamentenmissbrauch und -abhängigkeit. Sie können beispielsweise eine individuell angemessene Verbesserung der Funktionsfähigkeit im Alltag und/oder eine Schmerzreduktion um mindestens 30% enthalten. Mattenklodt riet, die Therapie regelmäßig zu überprüfen und Fortschritte anhand individueller Zielkriterien wie z.B. wieder Rasen mähen zu können, sichtbar zu machen. Um nicht “am Patienten vorbei zu kommunizieren”, sei es dabei sinnvoll, die individuelle Gesundheitskompetenz des Patienten zu beachten und das eigene Kommunikationsverhalten daran anzupassen.

Quelle: Grünenthal

Literatur:

(1) Riemsma R et al., Curr Med Res Opin 2011; 27(10):1907-1930
(2) Gierthmühlen et al., Curr Med Res Opin. 2018; 34(4):657-667
(3) Lange B et al., Adv Ther 2010; 27(6):381-399
(4) Buynak R et al., Expert Opin Pharmacother 2010; 11:1787-1804
(5) Deeks ED, Drugs 2018; 78:1805-1816
(6) IMS Health, Midas, Consumption Data; Stand: Q1/2019
(7) Kersebaum et al., 2020, in Vorbereitung
(8) Fachinformation Palexia® retard, Stand 01/2020


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