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Medizin

26. April 2019 Osteoporose: Fraktur-Prophylaxe

In Deutschland sind ca. 5,2 Mio. der über 74-jährigen Frauen und 1,1 Mio. der Männer dieser Altersgruppe von Osteoporose betroffen (1). Frauen über 78 Jahre haben ein um 20% erhöhtes Risiko, nach einer Wirbelkörper- oder Hüftfraktur zu versterben. Osteoporosebedingte Frakturen führen zu einer Einschränkung der Lebensqualität und zu Behinderungen im Alltag bis hin zur Invalidität (2). Wie eine Osteoporose wirksam und patientengerecht behandelt werden kann, wurde im Rahmen eines Amgen-Symposiums, das unter dem Vorsitz von Prof. Dr. med. Lorenz Hofbauer, Dresden, beim Kongress OSTEOLOGIE 2019 des DVO (Dachverband Osteologie e. V.) stattfand, diskutiert. Einig waren sich die Experten, dass der RANK-Ligand-Inhibitor Denosumab (Prolia®) einen hohen Stellenwert hat.
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Fachinformation
Behandlung oft erst nach Fraktur
 
Daten der Techniker Krankenkasse zeigen, dass die Hälfte der Osteoporose-Patienten erst nach 6 Frakturen behandelt wird (1). Die regelhafte Osteoporose-Behandlung sollte von der akuten Frakturversorgung, über die Osteoporose-Evaluation bis hin zur Behandlung sekundärer Formen und schließlich zur spezifischen Therapie führen, stellte Prof. Dr. med. Heide Siggelkow, Universitätsklinik Göttingen, klar. Ebenso ist die Therapie der Osteoporose bestehend aus Medikamenten, Kalzium- und Vitamin-D-reicher Ernährung und viel Bewegung etabliert. Trotzdem bleibt für Deutschland festzuhalten, dass immer noch viel mehr Geld in die Frakturversorgung statt in die Verhinderung von Knochenbrüchen investiert wird (3).
 
Ziel der Behandlung: Keine weiteren Frakturen

Bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten mit einer Osteoporose liegt eine chronische Erkrankung mit einem dauerhaft erhöhten Frakturrisiko vor (4). Laut Prof. Dr. med. Christopher Niedhart, Heinsberg, sei das Behandlungsziel die Vermeidung von (weiteren) Frakturen für den Patienten. „Was wir jedoch nicht hinkriegen, ist eine 100%ige Heilung“, sagte der Experte. Je schlechter der T-Wert, desto höher ist das Risiko für eine Fraktur und desto länger sollte man therapieren. Die 10-Jahres-Daten der FREEDOM-Studie bei 2.784 postmenopausalen Frauen mit Osteoporose zeigen einen kontinuierlichen Knochendichteanstieg unter Denosumab, der an der Lendenwirbelsäule 21,6% ausmachte (5). Die Frakturreduktion, sowohl vertebral als auch nicht vertebral, ist über 10 Jahre hinaus dokumentiert (6). Beim Einsatz von Bisphosphonaten beträgt das Frakturrisiko über 6 Jahre hinaus (Datenpooling von Alendronat, Risedronat und Zoledronat) 9,3 bis 10,6% und nach Switch zu Placebo nach 5 Jahren 8,0 bis 8,8% (7). Das Langzeitmanagement sieht nach 3 Jahren Therapie eine Re-Evaluation des Patientenzustands vor. Über eine Therapiepause kann man nachdenken, wenn es sich um Patienten handelt, bei denen nur wenige Risikofaktoren vorlagen, die dann im Behandlungsverlauf verschwunden sind, oder bei denen keine Fraktur mehr aufgetreten ist, so der Referent. Die Therapie bedarf der Fortsetzung, sobald eine neue Fraktur aufgetreten ist. Eine Umstellung der Behandlung muss in Erwägung gezogen werden, wenn eine Verschlechterung zu bemerken ist und es zu multiplen Frakturen gekommen ist. In der Mehrzahl der Fälle ist die Osteoporose eine chronische Erkrankung, die eine Langzeittherapie erfordert, so Niedhart.
 
Signifikante Reduktion der Knochenresorptionsmarker
 
PD Dr. med. Astrid Fahrleitner-Pammer, Universität Graz/Österreich, erinnerte, dass Denosumab (Prolia®) seit 1995 ein umfangreiches Studienportfolio zu bieten hat. „Man gibt Denosumab und sieht, dass es anders wirkt als Bisphosphonate. Man bemerkt eine sofortige und bleibende Reduktion der Knochenresorptionsmarker“, sagte sie. Denosumab wird einmal pro Halbjahr subkutan appliziert (8) und zeigt nach 10 Jahren ein Sicherheits- und Verträglichkeitsprofil auf Placeboniveau (9). Bei ihren Patienten überblickt die Expertin eine Therapiedauer mit Denosumab von 17 Jahren.

Hochrisikokollektiv der postmenopausalen Frauen

„Denosumab bildet eine Art 'Staudamm' vor den Osteoklasten und seinen Vorläuferzellen. Bricht er, weil nicht erneut subkutan injiziert wird – und das wäre nach 6 Monaten der Fall – fängt der Knochenverlust an.“ Dann ist der High-turn-over-Status gegeben und es können wieder Frakturen auftreten, veranschaulichte Fahrleitner-Pammer. Beim Hochrisikokollektiv der postmenopausalen Frauen über 75 Jahren ließ sich für die intravenös zu verabreichende Zoledronsäure keine Reduktion einer erneuten Hüftfraktur nachweisen (10), obwohl sie auf alle anderen Frakturen Wirkung zeigte. Der gleiche Erstautor zeigt ein Jahr später für Denosumab und die gleiche Fragestellung eine signifikante Reduktion der Hüftfrakturen – und das schon nach einem Jahr (11).
 
Eine Fallsammlung mit 24 postmenopausalen Patientinnen zeigt, dass sie nach dem Absetzen der Denosumab-Therapie (8 bis 16 Monate nach der letzten Injektion) insgesamt 112 Frakturen erleiden mussten (12). In diesem Kontext sei es wichtig, dass die Vertebroplastie nicht zielführend ist, denn trotzdem können zusätzliche Frakturen auftreten. Genau das gilt, fuhr die Referentin fort, für die Anschlussbehandlung (nach Denosumab) mit Zoledronsäure: Sie kann keinen Erfolg zeigen, weil der Knochen die Bisphosphonate (noch) nicht aufnehmen kann (12). Fahrleitner-Pammer verfährt dann so: Sie bestellt die Patienten alle 3 bis 4 Wochen ein und verabreicht ihnen erst bei Anstieg der Knochenresorptionsmarker Zoledronsäure intravenös. „Warum sollte man also die Prolia®-Therapie aufhören? Es gibt nur einen Grund, und zwar, wenn der Patient die Behandlung nicht mehr möchte“, resümierte Fahrleitner-Pammer.

Quelle: Amgen

Literatur:

(1) Hadji P et al. Dtsch Ärztebl Int 2013; 110 (4): 52-7.
(2) Cooper C. Am J Med 1997; 103: 125-195.
(3) Ström O et al. Arch Osteoporose 2011; 6: 59-155.
(4) Leitlinien des Dachverbands der Osteologen (DVO), 2017.
(5) Bone HG et al. J Bone Miner Res 2015 (Suppl 1), ASBMR 2015 (October), Seattle/Washington, USA.
(6) Bone HG et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5: 513-523.
(7) Whitaker et al. NEJM 2012; 366: 2048-2050.
(8) Fachinformation Prolia®, Stand Juni 2018.
(9) Cummings SR et al. (FREEDOM = Fracture REduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis every 6 Months): N Engl J Med 2009; 361(8): 756-765.
(10) Boonen S et al.J Am Geriatr Soc 2010 Feb; 58 (2): 292-299.
(11) Boonen S et al. J Clin Endocrinol Metab June 2011; 96 (6): 1727-1736.
(12) Anastasilakis AD, Polyzos SA, Makras P et al. J Bone Miner Res. 2017 Jun; 32 (6): 1291-1296.


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