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Medizin

31. Oktober 2019 Periphere neuropathische Schmerzen: Symptomatisch und kausal behandeln

Polyneuropathien, chronische Rückenschmerzen wie auch Nervenengpass-Syndrome haben etwas gemeinsam. Bei all diesen Krankheitsbildern finden sich Schädigungen an der Myelinschicht des Neurons und/oder am  Axon selbst. Eine  ausschließlich symptomatische, vor allem analgetische Therapie ist weder leitliniengerecht noch suffizient und beinhaltet zudem längerfristig ein steigendes Abhängigkeitspotential. Auf einer Pressekonferenz im Rahmen des Deutschen Schmerzkongresses 2019 in Mannheim stellten Experten die Bedeutung eines frühzeitigen multimodalen Therapieansatzes heraus.
Der gleichzeitige Einsatz kausal wirksamer Substanzen wie Uridinmonophosphat (UMP), Vitamin B12 und Folsäure unterstützt dabei körpereigene Reparaturprozesse und trägt dazu bei, Schmerzmittel einzusparen. Die unangenehmen und oft schmerzhaften Missempfindungen bei einer Polyneuropathie – wie Taubheitsgefühle, „Ameisenlaufen“ oder Brennen – finden sich meist distal an Füßen und Händen, häufig symmetrisch verteilt. Mehr als 200 Ursachen sind bekannt (die häufigsten sind Diabetes und Alkoholmissbrauch), jedoch bleibt die Ätiologie bei  etwa 20% der Fälle trotz ausführlicher Diagnostik im Unklaren, berichtete der Neurologe Dr. Martin Wimmer, München.

Eine multimodale Therapie hat die besten Erfolgsaussichten. Bekannte ursächliche Faktoren sollten beseitigt werden, zur Symptombekämpfung bieten sich Membranstabilisatoren, Analgetika und/oder Antidepressiva an und mittels Krankengymnastik kann über die Rekrutierung von Muskelfasern ein Trainingseffekt erreicht werden. Nicht übersehen werden sollte die Möglichkeit, gleichzeitig kausal zu therapieren: Durch die Gabe von Uridinmonophosphat (UMP), Folsäure und Vitamin B12 lässt sich die Nervenregeneration effektiv fördern und so ein schnelleres Nachlassen der Missempfindungen und Gefühlsstörungen erreichen.

Neuromodulation – „Schmerz-Schrittmacher“ mittels elektrischer Impulse

Bei Patienten mit andauernden chronischen Schmerzen, bei denen eine multimodale Schmerztherapie zu keinem Erfolg geführt hat, kann in vielen Fällen mittels einer Neurostimulation eine Schmerzlinderung erreicht werden. Gute Erfolgsaussichten bestehen bei anhaltenden neuropathischen Beinschmerzen, CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom) nach Schädigungsereignis, Schädigung von Nerven durch Verletzung, Strahlentherapie oder Tumoren, bei Schmerzen in Verbindung mit einer pAVK und bei ansonsten unbeeinflussbaren Angina-pectoris-Schmerzen, betonte Dr. Jan-Peter Jansen, Berlin. Auch bei Phantomschmerzen nach Amputation, Post-Zoster-Neuralgie, Neuralgie nach Thorakotomie oder Eingeweideschmerzen ist ein moderates Ansprechen einer Neuromodulation zu erwarten. Vor der Implantation eines Schmerzschrittmachers wird eine einwöchigeTeststimulation durchgeführt. Dazu wird unter lokaler Betäubung über eine feine Hohlnadel ein Stimulationskabel mit Elektrode in den Wirbelsäulenkanal eingeführt und so platziert, dass der Patient im gesamten Schmerzareal ein feines Kribbeln spürt. Falls dieser so eine mindestens 50%ige Schmerzlinderung an mindestens 80% der schmerzenden Körperregion(en) verspürt und die Stimulation als angenehm empfindet, sind die Voraussetzungen für eine dauerhafte Implantation eines Permanent-Stimulators unter der Haut am Bauch oder über dem Gesäß erfüllt. Mit den modernen Systemen wird bei drei Viertel der Patienten eine Schmerzlinderung von 50% oder mehr erreicht, so Jansen. Seit Jahrzehnten bestehen gute Erfahrungen mit dieser Therapie, in erfahrenen Zentren sind Komplikationen selten.

Patientendukation beim chronischen Rückenschmerz

„Ohne Veränderung der Lebensweise werden Medikamente  gegen chronische Rückenschmerzen nicht den Effekt haben, den man sich wünscht“, betonte Sportpädagoge und Physiotherapeut Dr. Joachim Merk, Tübingen. Folgerichtig fordern gesetzliche Vorgaben und medizinische Leitlinien, dass zeitgemäße Behandlungsansätze – basierend auf dem biopsychosozialen Krankheitsmodell – auch eine qualifizierte ganzheitliche Beratung des Patienten beinhalten müssen. Zur Therapiestrategie zählen neben der Förderung regelmäßiger Aktivität, der bewussten Stressbewältigung und der Schlafhygiene auch das Vermitteln von Ernährungsregeln und Möglichkeiten der Gewichtsregulation. „Adipöse Menschen haben ein statistisch signifikant höheres Risiko an Rückenschmerzen zu erkranken als Normalgewichtige“, so Dr. Merk. Wie sich das Ziel „vollwertig essen und trinken“ am besten umsetzen lässt, hat die DGE (Deutsche Gesellschaft für Ernährung) auf Basis aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse in 10 Regeln formuliert (1). Darüber hinaus lassen sich mit weiteren Ernährungskomponenten – wie Ingwer, Omega-3-Fettsäuren (Fisch), Bromelain, Quercetin usw. – Schmerzen lindern und Entzündungsprozesse hemmen. Nicht zuletzt kann eine bilanzierte Zufuhr von Nervenbausteinen (Keltican®forte) ebenfalls zu einer beschleunigten Nervenregeneration beitragen. Rücken- und andere Schmerzen wegoperieren – wenn es nur so einfach wäre. Als Ursache chronischer Rückenschmerzen werden häufig degenerative Veränderungen der Bandscheibe  angesehen,  die  sich  auch  in  der  Bildgebung nachweisen lassen. Allerdings weisen auch viele Patienten trotz fortgeschrittener Diskus-Abnutzung keinerlei Beschwerden auf. Daraus lässt sich schließen, dass in vielen Fällen nicht die Bandscheibe selbst Auslöser ist, sondern andere Faktoren den Schmerz verursachen (wie z.B. Verhärtungen der Muskeln und Faszien, Arthrose der Facetten- oder Iliosakralgelenke, Osteoporose, psychogene oder – sehr häufig – nicht-spezifische Ursachen). „Die Indikationstellung zu einem operativen Eingriff bei bandscheibenbedingten oder degenerativen Erkrankungen der Wirbelsäule erscheint in vielen Fällen nicht eindeutig und weniger klar als allgemein angenommen“, berichtete Dr. Christian Bruer, München. So kam eine Analyse der Bertelsmann Stiftung 2017 zu dem Ergebnis, dass die Häufigkeit von Rücken-Operationen eine große wohnortabhängige Variabilität aufweist und die Op-Zahlen jüngst dramatisch angestiegen sind. Ein systematisches Review mit 84 eingeschlossenen hochwertigen Studien zeigte bereits 2009, dass weniger als die Hälfte aller wegen chronischer tiefer Rückenschmerzen operierter Patienten ein optimales Outcome erreicht (2). Das britische NICE-Institut empfahl 2017, dass eine Spondylodese nur noch innerhalb von randomisierten kontrollierten Studien erfolgen und dass ein Bandscheibenersatz an der LWS gar nicht mehr durchgeführt werden sollte (3). Auch eine Retinakulum-Spaltung, die Standard-OP bei Vorliegen eines Karpaltunnel-Syndroms, führt nicht immer zu den gewünschten Ergebnissen. Nach einem medianen Follow-up von 11,3 Monaten hatten sich bei 23,8% der Patienten die Beschwerden (Taubheit im Finger-/Handbereich) nur unvollständig zurückgebildet und nach 9,3  Jahren waren immerhin noch 3,8% von persistierenden Parästhesien betroffen (4). In einer aktuellen Studie aus dem Jahre 2019, in der die minimalinvasive Variante der Karpaltunnel-OP evaluiert wurde (n=72), litten nach 12 Monaten immer noch  3,9% der Patienten an schweren Schmerzen (5).

Bilanzierte Diät mit kausalem Ansatz

Da periphere chronische Nervenschmerzen offensichtlich nicht nur als rein mechanisches Problem zu verstehen sind, ist eine Unterstützung des Nervenmetabolismus durch neurotrope Substanzen wie UMP, Folsäure und Vitamin B12 bei allen genannten Krankheitsbildern eine äußerst sinnvolle Therapieergänzung. Eine neuere Studie mit über 200 Patienten hat gezeigt, dass eine 60-tägige Einnahme von Keltican®forte die körpereigenen Reparaturprozesse unterstützt und die Lebensqualität der Betroffenen verbessert (6). Diese Therapie führte nicht nur zu einer signifikanten Schmerzreduzierung (der  painDETECT-Score fiel während des Untersuchungszeitraums von 17,5 auf 8,8 Punkte), auch konnten 75%  der Probanden mit schmerzhaften Erkrankungen des peripheren Nervensystems während der Studie ihre Begleitmedikation reduzieren. Die Kapseln sind lactose-, gluten-und gelatinefrei und können so auch von Personen mit Nahrungsmittelunverträglichkeiten sowie von Vegetariern/Veganern eingenommen werden. Eine mindestens 60-tägige Therapiedauer wird empfohlen.

Quelle: Trommsdorff

Literatur:

(1) www.dge.de/ernaehrungspraxis/vollwertige-ernaehrung/10-regeln-der-dge/
(2) Chou R et al., Spine 2009; 34: 1094-1109.
(3) Todd NV, Bone Joint J 2017; 99-B: 1003-1005.
(4) Tang CQY et al., Bone Joint J 2017; 99-B: 1348-53.
(5) van den BroekeLR et al., Arch Plast Surg 2019; 46: 350-358
(6) Negrao L et al.,Pain Manag 2014; 191-196.


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