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Medizin

07. Mai 2019 Seltene Erkrankung: abdominelle Beschwerden und rezidivierende Hautschwellungen deuten auf hereditäres Angioödem hin

Plötzlich auftretende heftige Abdominalschmerzen sind möglicherweise Alarmzeichen für eine schwerwiegende Erkrankung. Trotz einer ausführlichen Differentialdiagnose wird nicht immer die Ursache gefunden. Die anhaltende Ungewissheit und die permanente Angst vor der nächsten Schmerzattacke belastet viele Patienten. Wird dann nach Jahren oder Jahrzehnten eine seltene Erkrankung diagnostiziert, z.B. das hereditäre Angioödem (HAE), sind viele Betroffene geradezu erleichtert. HAE ist eine seltene genetische Erkrankung, die durch plötzliche Schwellungsattacken der Haut und der Schleimhäute im Magen-Darm-Trakt gekennzeichnet ist. Der Verdacht auf HAE liegt nahe, wenn zusätzlich zu den abdominellen Beschwerden rezidivierende Hautschwellungen auftreten. Mit dem Befund können konkrete Behandlungsstrategien entwickelt und Krankheitsrisiken abgeschätzt werden. Im Rahmen des 125. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin 2019 berichtete Dr. Emel Aygören-Pürsün, Universitätsklinikum Frankfurt, über das weite Spektrum möglicher Ursachen von Abdominalschmerzen – von harmlos bis lebensbedrohlich. Prof. Dr. Petra Staubach, Universitätsmedizin Mainz, stellte die verschiedenen Therapieansätze beim HAE und insbesondere die seit Februar verfügbare subkutane Routineprophylaxe Lanadelumab (TAKHZYRO▼®) vor.
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Abdominelle Symptome gehören zu den häufigsten Beschwerden in der allgemeinärztlichen und internistischen Praxis. Die Liste der möglichen Ursachen ist umfangreich, von Appendizitis, Cholezystitis und Dünndarmobstruktionen bis hin zu akuter Pankreatitis. „Im ersten Schritt gilt es abzuklären, ob eine dringliche Intervention erforderlich ist oder weniger gravierende Ursachen eine Behandlung ohne Zeitdruck erlauben“, beschrieb Aygören-Pürsün die gängige Praxis. Die Befunderhebung ist mitunter aufwändig und mit bildgebenden Verfahren verbunden, da sich hinter einem identischen Leitsymptom mehrere Ursachen verbergen können. Die unklaren Symptome können zu Fehldiagnosen bis hin zu nicht-indizierten operativen Eingriffen führen. Ein Beispiel sind HAE-bedingte Bauchkrämpfe und kolikartige Beschwerden aufgrund von schmerzhaften Schleimhautschwellungen im Gastrointestinaltrakt. Neben den bereits genannten Differential- bzw. Fehldiagnosen werden sie häufig mit allergischen Reaktionen, Intoleranzreaktionen auf Nahrungsmittel oder – bei Hautschwellungen – Formen der Nesselsucht verwechselt (1,2). Eine Therapie mit Antihistaminika und Kortison führt in diesen Fällen nicht zur Symptomlinderung (3). Wichtige Hinweise auf die tatsächliche Ursache geben in vielen Fällen zusätzliche Hautschwellungen, z.B. im Gesicht oder an den Extremitäten. „Das wiederholte Auftreten von Hautödemen und gleichzeitig kolikartigen Abdominalschmerzen gilt als rote Flagge für ein hereditäres Angioödem“, erläuterte Aygören-Pürsün. Hautödem-Attacken können im Gesicht, an den Extremitäten oder im Bereich der Genitalien auftreten. Sind die Atemwege betroffen, kann die Erkrankung sogar zum Ersticken führen (3,4).

Indizien, die auf HAE hinweisen

„Weitere wichtige Hinweise auf das mögliche Vorliegen eines HAE sind der Anamnese und der familiären Vorbelastung zu entnehmen“, ergänzte Prof. Dr. Staubach. Die Erstmanifestation der seltenen Erkrankung erfolgt i.d.R. im Kindes- und Jugendalter. Etwa 85% sind von HAE Typ I betroffen, bei dem die Konzentration und die Aktivität des C1-Inhibitor-Proteins (C1-INH) erniedrigt ist. Bei HAE Typ II, der bei ca. 15% der Patienten festzustellen ist, treten normale bis erhöhte Werte eines funktionsgestörten C1-INH auf. Beide HAE-Typen beruhen auf einer Mutation des entsprechenden Gens. Die Wahrscheinlichkeit, dass die Erkrankung vererbt wurde, liegt bei 50%, wenn ein Elternteil ebenfalls Träger der Mutation ist. Bei etwa 20-25% der Patienten werden Neumutationen festgestellt (3).

Weisen die Symptome Abdominalschmerz und Hautschwellungen verstärkt auf ein HAE hin, ist die labordiagnostische Prüfung der nächste Schritt. Es werden u.a. die C1-INH-Konzentrationen, Komplementfaktor C4 und die Aktivität sowie Funktionsfähigkeit des C1-INH-Proteins erfasst. So können HAE Typ I und II diagnostisch gesichert und von anderen, noch selteneren Angioödem-Formen unterschieden werden (3).

Signifikante Verbesserung der Lebensqualität durch adäquate Therapie

Die oft lange Zeitspanne von Beginn der Beschwerden bis zur richtigen Diagnosestellung belastet viele Patienten. „Besonders beeinträchtigen die Attacken selbst sowie die ständige Angst vor der nächsten, unvorhersehbaren Attacke erheblich Privatleben, Ausbildung und Beruf der Betroffenen“, referierte Staubach (5,6). Ein optimales HAE-Management und Prophylaxe tragen daher aus ihrer Sicht zur wesentlichen Verbesserung der Lebensqualität bei.

Nach den aktuellen Leitlinien der World Allergy Organization (WAO) und der European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) (3) sollte die Therapie auf die individuellen Bedürfnisse der Patienten zugeschnitten sein. Eine Langzeitprophylaxe sollte bei Patienten in Lebenssituationen mit erhöhter Krankheitsaktivität erwogen werden. Bei jeder Kontrolluntersuchung ist die Langzeitprophylaxe unter Berücksichtigung der Krankheitslast und der Präferenzen der Patienten zu evaluieren. Eine Kurzzeitprophylaxe wird vor Eingriffen mit Attacken-Risiko empfohlen. Eine Bedarfstherapie kommt bei allen Attacken in Betracht, v.a. bei jeder Attacke der oberen Atemwege. Attacken sollten so früh wie möglich behandelt werden (3).

Für die Langzeitprophylaxe eines HAE steht für Patienten ab 12 Jahren seit Februar 2019 Lanadelumab (TAKHZYRO▼®) zur Verfügung. Der humane monoklonale Antikörper hemmt spezifisch das Plasma-Kallikrein und wird alle 2 Wochen subkutan verabreicht. In der Zulassungsstudie konnte mit 300 mg Lanadelumab subkutan alle 2 Wochen die Häufigkeit der HAE-Attacken um 87% gegenüber Placebo reduziert werden (p<0,001). In der Steady-State-Behandlungsphase (Tag 70 bis Tag 182) waren fast 8 von 10 Patienten (77%) attackenfrei gegenüber 3% mit Placebo. Auch die Lebensqualität konnte signifikant verbessert werden (7).

Desweiteren sind verschiedene C1-INH-Konzentrate verfügbar, die intravenös (zur Langzeit- und/oder Kurzzeitprophylaxe und/oder Bedarfstherapie) (3) oder subkutan (Langzeitprophylaxe) (8) verabreicht werden. Der subkutan zu applizierende Bradykinin-B2-Rezeptor Icatibant (Firazyr®) wird zur Bedarfstherapie eingesetzt (3).

▼ Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu melden. Hinweise zur Meldung von Nebenwirkungen, siehe Abschnitt 4.8 der Fachinformation.

Quelle: Shire

Literatur:

(1) Bork K et al. Am J Gastroenterol 2006;101:619-627.
(2) Zanichelli A et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2016;117:394-398.
(3) Maurer M et al. Allergy 2018;73:1575-1596.
(4) Bork K et al. J Allergy Clin Immunol 2012;130:692-697.
(5) Aygören-Pürsün E et al. Orphanet J Rare Dis 2014;9:99.
(6) Caballero T et al. Allergy Asthma Proc 2014;35:47-53.
(7) Fachinformation TAKHZYRO® 300 mg Injektionslösung (Lanadelumab), November 2018.
(8) Longhurst H et al. N Engl J Med 2017;376:1131-1140.


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