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Carotisstenose: Offene Operation in Lokalanästhesie als sicherster Eingriff

Carotisstenose: Offene Operation in Lokalanästhesie als sicherster Eingriff
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Jedem 7. bis 10. Schlaganfall liegt eine Carotisstenose zugrunde. Dabei ließe sich laut Deutscher Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin e.V. (DGG) ein Großteil dieser Carotis-bedingten Schlaganfälle durch eine frühzeitige Diagnose und Therapie verhindern. Sollte sich dabei ein Eingriff als erforderlich erweisen, gilt neuen Daten zufolge die offene Operation in Lokalanästhesie als 1. Wahl. Diese sei deutlich sicherer als ein Stent-Eingriff per Katheter, so die DGG.

Risiko für Carotisstenose steigt im Alter

Atherosklerotische Veränderungen der Arteria carotis kommen häufig vor: Etwa 4% der erwachsenen Bevölkerung haben Ablagerungen, die den Blutdurchfluss um mindestens die Hälfte reduzieren. Ab dem Alter von 65 Jahren steigt die Inzidenz dann allmählich auf 15% an.

Risikofaktoren für eine Carotisstenose

„Neben dem höheren Lebensalter zählen das Rauchen, Diabetes mellitus, Hypertonie, erhöhte Blutfettwerte und das männliche Geschlecht zu den Risikofaktoren für eine Carotisstenose“, erklärt Prof. Dr. Hans-Henning Eckstein, Direktor der Klinik und Poliklinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie am Universitätsklinikum rechts der Isar der TU München, der die Arbeit an der aktuellen Leitlinie zur Behandlung und Therapie der Carotisstenose federführend koordiniert hat.
 
 

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Carotisstenose-Prävention vor allem im Bereich des Lebensstils

Eine ausgewogene Ernährung, ausreichend Bewegung, der Verzicht auf Nikotin und eine gute Einstellung des Blutzuckers, der Blutfettwerte und des Blutdrucks senken dagegen das Risiko einer Stenose. Diese Empfehlungen würden aber auch dann gelten, wenn bereits eine Carotisstenose diagnostiziert wurde, betont der DGG-Experte.

Niedrigdosiertes Aspirin kann Schlaganfallrisiko bei diagnostizierter Carotisstenose reduzieren

„Zusätzlich sollte jedoch niedrigdosiertes Aspirin zur Vermeidung von Blutgerinnseln eingenommen werden“, so Eckstein. Bei Stenosen, die keine Symptome wie temporäre Sehstörungen, Sprachstörungen oder einseitige Lähmungserscheinungen hervorrufen, kann allein dadurch das Risiko eines carotisbedingten Insults (Schlaganfall) auf bis zu 1% pro Jahr reduziert werden.

Carotisstenose-Therapie: Abwägen von Vorteilen und Risiko erforderlich

Ist die Verengung der Halsschlagader jedoch hochgradig oder sind Symptome vorhanden, kann eine Operation notwendig werden. Um den Blutfluss durch die Halsschlagader wieder zu verbessern und das Risiko eines Schlaganfalls durch verschleppte Plaqueteile oder Blutgerinnsel zu senken, gibt es 2 verschiedene Techniken: Zum einen kann die Schlagader mit einem Katheter aufgedehnt und mit einem Stent gestützt werden, zum anderen kann sie chirurgisch geöffnet und das Plaque mittels Ausschabung entfernt werden. „Beide Techniken gehen mit einem geringen, im Einzelfall aber relevanten Schlaganfallrisiko während des Eingriffs einher, welches immer gegen die langfristigen Vorteile der Operation abgewogen werden muss“, verdeutlicht Eckstein.
 
 

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Carotisstenose: Offen-chirurgisches Verfahren senkt Schlaganfallrisiko gegenüber Stent erheblich

Systematische Auswertungen von randomisierten Studien belgen nun, dass die Entfernung des Plaques per Ausschälverfahren im Vergleich zur Stentimplantation mit einem um 50% geringeren Risiko für einen Schlaganfall verbunden ist. „Damit ist das offen-chirurgische Verfahren sicherer und auch vom langfristigen Erfolg her überlegen“, so Eckstein. Bei hochgradigen asymptomatischen und bei mittel- und hochgradigen symptomatischen Carotisstenosen bleibt die Plaque-Entfernung, sofern keine individuellen Gründe wie anatomische Besonderheiten dagegen sprechen, die Methode der Wahl. Es sei somit der Goldstandard (1), so Eckstein weiter.

Reduktion des Operationsrisikos durch Verzicht der Vollnarkose bei Carotisstenose

Der Eingriff, für den nur ein kleiner Einschnitt am Hals notwendig ist, sollte zudem bevorzugt in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Unter Lokalanästhesie bestehe laut Eckstein auch ein deutlich geringeres Operationsrisiko als unter Vollnarkose. Erst kürzlich veröffentlichte Daten aus seiner Klinik zeigen, dass das Behandlungsrisiko sogar mehr als halbiert werden kann, wenn auf eine Vollnarkose verzichtet wird. Umgerechnet auf Deutschland könnten so jährlich rund 100 schwere Operationszwischenfälle wie Schlaganfall oder Tod verhindert werden (2). Grund hierfür: Während der Lokalanästhesie bleiben die Patient:innen wach und ansprechbar. „So können wir einen drohenden Schlaganfall früher erkennen und behandeln, auch die Blutdrucküberwachung ist einfacher“, erklärt Eckstein.
 
 

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Empfehlungen für Patient:innen mit diagnostizierter Carotisstenose

Damit Patient:innen die für sie optimale Therapie zu erhalten, sollten sich diese am besten an Einrichtungen wenden, die beide Narkoseverfahren und beide Eingriffsmethoden anbieten. „Darüber hinaus sollten strukturelle Bedingungen wie Stroke Unit und Neuroradiologie gegeben sein, aber auch eine 24-Stunden-Verfügbarkeit von Fachärzten und Bildgebungsverfahren“, ergänzt Prof. Dr. Martin Storck, Direktor der Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie, Städtisches Klinikum Karlsruhe. Die aktuelle Leitlinie empfehle zudem eine Mindestmenge von 20 Operationen und 10 Stent-Eingriffen pro Jahr (3).

Für Patient:innen mit erhöhten Carotisstenose-Risiko wird der farbcodierte Duplex-Ultraschall empfohlen

Doch ganz gleich, ob chirurgisch, endovaskulär oder medikamentös behandelt wird - die Voraussetzung für eine gezielte Therapie ist eine frühzeitige Diagnose. Das wichtigste Untersuchungsverfahren hierfür sei der farbcodierte Duplex-Ultraschall, mit dem sowohl der Blutfluss als auch die Gefäßwand beurteilt werden könne. „Menschen mit Risikofaktoren sollten diese Untersuchung einmalig vornehmen lassen, um arteriosklerotische Veränderungen entdecken und einem drohenden Schlaganfall vorbeugen zu können“, so Storck.

Quelle: Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin e.V. (DGG)

Literatur:

(1) Eckstein, HH., Kühnl, A. & Kallmayer, M. Wichtige Empfehlungen der deutsch-österreichischen S3-Leitlinie zum Management extrakranieller Karotisstenosen. Chirurg 93, 476–484 (2022).
(2) Felix Kirchhoff, Hans-Henning Eckstein. Locoregional Anaesthesia and Intra-Operative Angiography in Carotid Endarterectomy: 16 Year Results of a Consecutive Single Centre Series. Eur J Vasc Endovasc Surg (2023) 65, 223e232.
(3) Storck, Martin: Struktur- und Qualitätsempfehlungen zur invasiven Behandlung der extrakraniellen Karotisstenose. Aktuel Kardiol 2022; 11: 142–146, abrufbar unter: www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/a-1693-2139 (letzter Abruf am: 16.03.23).
 



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