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Medizin
24. März 2021

Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie: 1 Jahr Tafamidis

Nach mehr als einem Jahr Zulassung etabliert sich Tafamidis (Vyndaqel®) 61 mg bei der Behandlung der Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie (ATTR-CM) zunehmend im klinischen Alltag. Der Transthyretin-Stabilisator wurde in der Europäischen Union im Februar 2020 als erste und bislang einzige kausale Therapieoption zur Behandlung der ATTR-CM – sowohl für die mutationsbedingte, hereditäre Form als auch für den altersbedingten Wildtyp – zugelassen (1). Angesichts der guten Wirksamkeit und Verträglichkeit der Substanz ziehen Experten eine positive Bilanz. Dringender Handlungsbedarf besteht bei der frühen Diagnostik, die durch eine verstärkte interdisziplinäre Zusammenarbeit optimiert werden kann.
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Die mit einer hohen Morbidität und Mortalität assoziierte ATTR-CM weist ein breites Symptomspektrum auf, eine Diagnose wird daher oft erst verzögert gestellt (2). Wichtige „Red Flags" können hier den Weg weisen, betonte Prof. Dr. med. Fabian Knebel, Berlin. Dabei sei die klinische Aufmerksamkeit von Kardiologen und Hausärzten ebenso gefragt wie die von Nuklearmedizinern. So kann sich hinter einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) auch eine ATTR-CM verbergen. Der Verdacht erhärtet sich bei männlichen Patienten über 60 Jahre (3, 4), die auf die Standardtherapie der Herzinsuffizienz nicht ansprechen oder diese nicht tolerieren (5). Weitere Red Flags sind u. a. erhöhte NT-proBNP-Werte, eine Herzwandverdickung von ≥ 12 mm sowie ein bilaterales Karpaltunnelsyndrom in der Anamnese (2, 6, 7). Bei entsprechendem Verdacht empfiehlt Knebel zunächst die Durchführung einer Skelettszintigrafie zur weiteren Diagnosesicherung.


Handlungsbedarf beim „schwarzen Herz“ in der Skelettszintigrafie

Da die Skelettszintigrafie mittels 99mTc-DPD-/99mTc-HMDP-Tracer eine hohe Affinität zu Transthyretin-Amyloidfibrillen aufweist, wird das nicht-invasive nuklearmedizinische Verfahren zur Diagnose der ATTR-CM zunehmend eingesetzt und von Fachgesellschaften empfohlen (8), wie Prof. Dr. med. Christoph Rischpler, Essen, betonte. „Typisch für eine ATTR-CM ist das ‘schwarze Herz’. Bei Ausschluss einer Gammopathie/AL-Amyloidose und einem Perugini-Score 2 oder 3 ergibt sich eine Sensitivität von 74% und eine Spezifität von 100% für eine ATTR-Amyloidose (9). Auf eine Endomyokardbiopsie kann dann verzichtet werden“, erklärte Rischpler. Ob Zufallsbefund z. B. bei onkologischen Patienten oder aufgrund einer Überweisung mit Verdachtsdiagnose – es ist sinnvoll, die Kardiologie oder ein Amyloidosezentrum einzubeziehen. Gerade die Schnittstelle Kardiologie - Nuklearmedizin ist von entscheidender Bedeutung. Durch die verstärkte interdisziplinäre Kooperation müsse es möglich sein, entsprechende Patienten frühzeitiger zu diagnostizieren und ihnen damit eine zielgerichtete Behandlung zu ermöglichen, bekräftigten Knebel und Rischpler.


Ergebnisse der ATTR-ACT-Studie spiegeln Erfahrungen aus der klinischen Praxis

Konnte eine ATTR-CM lange Zeit nur symptomorientiert oder in Ausnahmefällen mittels Herztransplantation behandelt werden, gibt es nun mit Tafamidis 61 mg die erste kausale pharmakologische Therapieoption. „Die Behandlung kann das Überleben verlängern und trägt zum Erhalt der Lebensqualität und der körperlichen Leistungsfähigkeit bei“, betonte Dr. med. Fabian aus dem Siepen, Heidelberg. Gezeigt wurde das in der Zulassungsstudie ATTR-ACT: 441 ATTR-CM Patienten (Wildtyp und hereditär) erhielten randomisiert 4 x 20 mg Tafamidis-Meglumin (dosisäquivalent zu 61 mg Tafamidis10) oder 20 mg Tafamidis-Meglumin (seit 2011 zugelassen als Vyndaqel® 20 mg zur Behandlung der ATTR-Amyloidose bei erwachsenen Patienten mit symptomatischer Polyneuropathie im Stadium 1, um die Einschränkung der peripheren neurologischen Funktionsfähigkeit zu verzögern (11) oder Placebo (12). Die Formulierung Tafamidis 61 mg für die ATTR-CM wurde entwickelt, damit Patienten nur eine Weichkapsel täglich einnehmen müssen.
 
Bei der gemeinsamen Auswertung der beiden Dosisarme 20 mg und 4 x 20 mg Tafamidis-Meglumin führte die 30-monatige Behandlung mit Tafamidis bei der ATTR-CM im Vergleich zu Placebo zu einer um 30% geringeren Gesamtmortalität und zu 32% weniger kardiovaskulär bedingten Hospitalisierungen. Die Verträglichkeit lag auf Placebo-Niveau. Mittlerweile liegt eine aktuelle Analyse aus der ATTR-ACT-Studie und ihrer offenen Verlängerungsstudie (medianes Follow-up 51 Monate) vor, in der sich ein signifikanter Überlebensvorteil von 80 mg Tafamidis-Meglumin gegenüber 20 mg bei einer relativen Verringerung des Sterberisikos um 30% zeigte. Durch Bereinigung um die Kovariaten Alter, Ausgangswert des NT-proBNP sowie die Gehstrecke im 6-Minuten-Gehtest erhöhte sich die Risikoreduktion von 80 mg Tafamidis-Meglumin auf insgesamt 43% (13). „Die Studiendaten spiegeln unsere Erfahrungen aus dem klinischen Alltag mit der Substanz wider. Die tägliche Einmalgabe der 61 mg Weichkapsel ist gut akzeptiert und Tafamidis wird gut vertragen. Wichtig ist ein frühzeitiger Therapiebeginn“, so aus dem Siepen.


Therapieziele erreichen: Kardiale und extrakardiale Maßnahmen

„Mit Tafamidis 61 mg können wir die Krankheitsprogression und die Abnahme der Lebensqualität verzögern, insofern bildet die Substanz das Rückgrat der Therapie. Um die Symptome zu kontrollieren, müssen zudem supportive kardiale und extrakardiale Maßnahmen ergriffen werden“, fuhr aus dem fuhr Siepen fort. Da die klassische Herzinsuffizienztherapie mit ACE-Hemmern oder Betablockern bei Patienten mit ATTR-CM nicht zum gewünschten Erfolg führt oder nicht toleriert wird, kommt es in erster Linie auf die korrekte und individuelle Behandlung mit Diuretika an (14). „Bei einem gut eingestellten Flüssigkeitshaushalt leiden die Betroffenen weniger an Luftnot. Wichtig ist auch die regelmäßige körperliche Bewegung“, so aus dem Siepen. Vor allem Patienten mit der hereditären Form der ATTR-CM können auch von extrakardialen Beschwerden wie neurologischen oder gastrointestinalen Störungen betroffen sein. Je nach Behandlungsbedürftigkeit sei dann die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit einem Neurologen und/oder Gastroenterologen wichtig.

Quelle: Pfizer

Literatur:

1    Fachinformation Vyndaqel® 61 mg, nach aktuellem Stand
2     Maurer MS et al.; Circulation 2017;135:1357–1377
3    González-López et al. Eur Heart J. 2015;36(38):2585–2594
4    Ruberg FL et al. J Am Coll Cardiol. 2019;73(22):2872–2892
5    Maurer MS et al. Circ Heart Fail. 2019;12:e006075
6    Donnelly J, Hanna M. Cleve Clin J Med 2017;84(12 Suppl 3):12–26.
7    Aus dem Siepen et al. Clin Res Cardiol. 2019;108(12):1324–1330
8    Seferovic PM et al. Eur J Heart Fail. 2019; doi: 10.1002/ejhf.1531. [Epub ahead of print]
9    Gillmore JD et al., Circulation 2016,133:2404–2412
10   Lockwood PA et al., Clinical Pharmacology in Drug Development 2020, 0(0) 1–6
11   Fachinformation Vyndaqel® 20 mg, nach aktuellem Stand
12   Maurer MS et al., N Engl J Med 2018,379:1007–1016
13   Damy T et al. Eur J Heart Fail 2020 Oct 18. doi.org/10.1002/ejhf.202
14   Yilmaz A et al. Clinical Research in Cardiology, publ. online Januar 2021, https://doi.org/10.1007/s00392-020-01799-3


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