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Medizin

Behandlung der Hypertonie – Quo vadis?

Behandlung der Hypertonie – Quo vadis?
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Vom 1. bis 3. Dezember fand in Berlin und virtuell der 46. Deutsche Hypertonie Kongress statt. Unter dem Motto „Hypertonie in allen Lebenslagen“ wurden die neuesten Erkenntnisse aus Wissenschaft, Forschung und Praxisalltag in Vorträgen, Symposien und Workshops sowohl theoretisch als auch praxisnah präsentiert und diskutiert. Im Rahmen des Kongresses erläuterte Prof. Dr. med. Florian Limbourg, Hannover, die Bedeutung der Diuretika: Sie würden oft „gescholten“, seien aber unersetzliche Medikamente für die Hypertoniebehandlung. Im weiteren Verlauf präsentierte Prof. Trenkwalder eine deutsche Analyse mit dem Ergebnis, dass die Verschreibung von antihypertensiven Wirkstoffen als Fixkombination entgegen den Empfehlungen der Leitlinien (Guideline inertia) sowie den Patient:innenvorlieben rückläufig ist (1). Damit betonte er die Wichtigkeit der Patient:innenbeteiligung für den Therapieerfolg, was im Vortrag von Prof. Dr. med. Roland Schmieder, Erlangen, weiter beleuchtet wurde.

Was heißt Diuretika in der Bluthochdruck-Therapie?

Bei den Diuretika handelt es sich um eine für die Bluthochdruck-Therapie unersetzliche Wirkstoffklasse, so Prof. Dr. med. Florian Limbourg, Hannover. Man unterscheidet dabei zwischen den Thiaziddiuretika (z. B. Hydrochlorothiazid) und den thiazidartigen Diuretika (z. B. Indapamid, Chlorthalidon), wobei letztere durch eine längere Wirkdauer von bis zu 24 Stunden und somit auch eine länger anhaltende Blutdrucksenkung überzeugen können. Erwähnenswert ist zudem, dass unter thiazidartigen Diuretika das Risiko für Herzinsuffizienzen (HFrEF und HFpEF) geringer ist als bei anderen antihypertensiven Wirkstoffklassen (2, 3) und sich ihr Einsatz auch in besonderen Risikoindikationen, wie z. B. höherem Alter (4) oder reduzierter Nierenfunktion (5, 6), bewährt hat. Es ist jedoch zu beachten, dass sich unter diuretischer Therapie eine Hyponatriämie oder Hypokaliämie entwickeln kann; das Nutzen-Risiko-Profil ist dennoch günstig, so Prof. Limbourg.

Leilinie empfiehlt bei Hypertonie Einsatz von Diuretika in allen Stufen

Diuretika sollten den europäischen Leitlinien entsprechend in allen Stufen des Therapiealgorithmus als Kombinationstherapie bei Hypertonie eingesetzt werden. Die Evidenzen für diese Empfehlungen stammen aus zahlreichen randomisierten kontrollierten Studien, in denen die Wirksamkeit von Indapamid zusammen mit anderen Wirkstoffklassen untersucht wurde und zudem verschiedenste Patient:innenkollektive (z. B. ADVANCE bei Personen mit Typ-2-Diabetes (7), PROGRESS bei Personen mit vorherigem Schlaganfall (8) und HYVET bei Personen über 80 Jahren (4)) abgebildet wurden. Auch im Langzeitverlauf konnte die Wirksamkeit von Diuretika bestätigt werden: Im Rahmen der Brisighella-Heart-Studie wurden Patient:innen, die verschiedene antihypertensive Dreifachkombinationen erhielten, bis zu 12 Jahre lang beobachtet. Die Kombination aus Perindopril, Amlodipin und Indapamid (in Deutschland als Fixkombination Viacorind® verfügbar) bewirkte dabei eine stabilere Blutdrucksenkung als andere eingesetzte Kombinationstherapien bei gleichzeitig protektivem Stoffwechselprofil (9). Diuretika sind demnach bei allen Bluthochdruckpatient:innen eine essenzielle Wirkstoffklasse, die aus der modernen antihypertensiven Therapie nicht mehr wegzudenken sind, wobei Indapamid laut Prof. Limbourg das günstigste Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil zeigt.
 

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Moderne Hypertoniebehandlung – the patient’s view

Eine suboptimale Adhärenz bei antihypertensiver Therapie ist eine der Hauptursachen für schlechte Blutdruckkontrolle und ist mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, Komorbiditäten und Mortalität assoziiert. Laut Prof. Schmieder liegt es daher in der Verantwortung des Behandelnden, die Bedürfnisse der Patient:innen zu berücksichtigen und auf Basis der partizipativen Entscheidungsfindung die optimale Therapiestrategie festzulegen. Wichtigster Aspekt ist dabei, die Anzahl der Tabletten möglichst gering zu halten bzw. idealerweise verschiedene Wirkstoffkombinationen in einer einzigen Tablette als Single Pill Combination (SPC) zu verabreichen. Zwar ist dies seit 2018 in den europäischen Leitlinien bereits als Initialtherapie bei unkompliziertem Bluthochdruck empfohlen, wird aber laut Referent immer noch viel zu wenig praktiziert. Dabei wurden die Vorteile auf mehreren Ebenen in zahlreichen Studien nachgewiesen. Höhere Therapietreue, weniger Komplikationen und geringere Kosten mit einer SPC – dies sind die Ergebnisse der START-Studie, eine groß angelegte Analyse von Real-World-Versorgungsdaten mit fast 200.000 Fällen der AOK PLUS (10, 11). Und auch in einer italienischen Beobachtungsstudie war eine SPC bestehend aus Perindopril, Amlodipin und Indapamid (in Deutschland als Fixkombination Viacorind® verfügbar) gegenüber einer freien Kombination der gleichen Wirkstoffe hinsichtlich der Adhärenz signifikant überlegen: Fast 60% der SPC-Gruppe zeigten eine hohe Adhärenz, während es bei der Gruppe mit der freien Kombination nur 27% waren (p < 0,001). Zusätzlich waren mehr als doppelt so viele Personen aus der Gruppe mit der freien Kombination im Vergleich zur SPC-Gruppe nicht adhärent (54% vs. 21%, p < 0,001). Dies spiegelt sich dann auch in verbesserten Outcomes wider: So waren die Mortalitätsrate (139,9 vs. 105,8 pro 1.000 Personenjahre; p < 0,001) und auch die Inzidenzrate für kardiovaskuläre Ereignisse (33,7 vs. 29,9 pro 1.000 Personenjahre, p < 0,05) unter der freien Kombination signifikant höher als unter SPC-Behandlung (12).
Die Vereinfachung des Therapieregimes ist somit eine simple, aber wirkungsvolle Maßnahme. „SPC rettet Leben!“, so Prof. Schmieder.

Was sollten die neuen Hypertonie-Leitlinien berücksichtigen?

Die letzten europäischen Leitlinien für die Hypertoniebehandlung sind 2018 erschienen, damals mit deutlichen Anpassungen der Empfehlungen an die Datenlage aus jüngeren klinischen Studien und Meta-Analysen. So wurden die Interventionsgrenzen angepasst, Blutdruckzielbereiche neu definiert, das Behandlungsschema durch initiale Therapie mit Zweifachkombination vereinfacht sowie ein intensivierter Einsatz von SPC zur Besserung der Therapieadhärenz gefordert. In naher Zukunft dürfte wieder mit einer neuen europäischen Leitlinie zu rechnen sein – welche Veränderungen sind dann zu erwarten oder wären notwendig?

Jüngere Männer im klinischen Alltag der Hypertonie unterbehandelt

Expert:innenmeinungen zufolge bildet der aktuelle empfohlene Therapiealgorithmus das optimale Vorgehen bei der Hypertoniebehandlung ab. Lediglich 3 Wünsche hätten die Expert:innen für eine Aktualisierung: Erstens ist das Kollektiv der Älteren nicht optimal abgebildet; der Fokus sollte statt auf das kalendarische Alter ab 65 Jahren eher auf das biologische Alter gerichtet sein. Zweitens sollte die Heimblutdruckmessung noch mehr angewendet werden und drittens rutscht im klinischen Praxisalltag eine besondere Population „durchs Raster“: jüngere Männer zwischen der letzten Untersuchung im Jugendalter und dem ersten Auftreten von Komplikationen mit Anfang 50. Trotz der guten Grundlagen besteht bei der Umsetzung im klinischen Alltag noch Luft nach oben – ein Ziel, das erreichbar ist.

Quelle: Servier

Literatur:

(1) Mahfoud F, Kieble M, Enners S, et al. Use of fixed-dose combination antihypertensives in Germany between 2016 and 2020: an example of guideline inertia. Clin Res Cardiol 2022; 10.1007/s00392-022-01993-5
(2) ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Jama 2002;288(23):2981-97
(3) Davis BR, Kostis JB, Simpson LM, et al. Heart failure with preserved and reduced left ventricular ejection fraction in the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial. Circulation 2008;118(22):2259-67
(4) Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. New England Journal of Medicine 2008;358(18):1887-98
(5) Dussol B, Moussi-Frances J, Morange S, et al. A pilot study comparing furosemide and hydrochlorothiazide in patients with hypertension and stage 4 or 5 chronic kidney disease. J Clin Hypertens (Greenwich) 2012;14(1):32-7
(6) Agarwal R, Sinha AD, Pappas MK, et al. Chlorthalidone for poorly controlled hypertension in chronic kidney disease: an interventional pilot study. Am J Nephrol 2014;39(2):171-82
(7) Patel A, Chalmers J, MacMahon S, et al. ADVANCE: blood pressure lowering in diabetes. J Clin Hypertens (Greenwich) 2009;11(2):108; author reply 9-10
(8) PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358(9287):1033-41
(9) Cicero AFG, Fogacci F, Rizzoli E, et al. Long-term impact of different triple combination antihypertensive medications on blood pressure control, metabolic pattern and incident events: Data from the brisighella heart study. J Clin Med 2021;10(24)
(10) Weisser B. Single pill treatment in daily practice is associated with improved clinical outcomes and all-cause mortality in cardiovascular diseases: results from the START project. ESC-Kongress, Barcelona, 2022.
(11) Wilke T, Weisser B, Predel HG, et al. Effects of single pill combinations compared to identical multi pill therapy on outcomes in hypertension, dyslipidemia and secondary cardiovascular prevention: The START-study. Integr Blood Press Control 2022;15:11-21
(12) Borghi C, Jayagopal P, Konradi A, et al. Poster PS-BPC07-5: A real-world analysis of pharmaco-utilization and outcomes of patients on perindopril/amlodipine/indapamide free vs single-pill combination in Italy. 29th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension, Kyoto, Japan, 2022.



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