Schmerzmedizin | Beiträge ab Seite 6

Rückenschmerzen sind der häufigste Grund für einen Arztbesuch in Deutschland. Fehlbelastungen, Nervenschäden und Verschleißerscheinungen an der Wirbelsäule können zu Entzündungen und schmerzhaften Bewegungseinschränkungen führen. Der Ultraschall bietet neue innovative diagnostische und therapeutische Verfahren in der Schmerztherapie von Rückenleiden. Sonografisch geführte Injektionen in Wirbelgelenke oder an die Nervenwurzeln können Schmerzen reduzieren und erst so weitere Behandlungsformen wie eine Physiotherapie ermöglichen. Darauf weist die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e.V. (DEGUM) hin. Durch eine ultraschallgeführte kurzfristige Ausschaltung von Nerven könne außerdem der Schmerzursprung identifiziert werden.

Die Markteinführung der FAST Therapieform für die WaveWriter Alpha Rückenmarkstimulations-Systeme (SCS-Systeme) in Europa wurde angekündigt. Die neue, schnell wirkende Therapie unterhalb der Wahrnehmungsschwelle zielt auf einen neuen SCS-Wirkmechanismus ab. Während traditionelle parästhesiefreie Therapien bis zur Schmerzlinderung mehrere Tage in Anspruch nehmen können, ist FAST so konzipiert, dass bei Patienten und Patientinnen innerhalb nur weniger Minuten eine deutliche, parästhesiefreie Schmerzlinderung eintritt (1). Betroffene, Ärztinnen und Ärzte können so unmittelbar die signifikanten Ergebnisse verfolgen, bevor der Betroffene die Klinik verlässt.

Die behandelnden Ärztinnen und Ärzte sind geschult und auf die Therapie mit Cannabinoiden spezialisiert. Diese ist seit März 2017 („Cannabis-als-Medizin-Gesetz“) in Deutschland anerkannt. Mögliche Indikationen sind u.a. chronische Schmerzen, Schlaf- und Angststörungen sowie ADHS oder multiple Sklerose. Trotz Zulassung der Behandlung kämpfen Patientinnen und Patienten mit Stigmatisierung und finden nur schwer behandelnde Ärztinnen und Ärzte.

In Deutschland leiden 20% der Bevölkerung an chronischen Schmerzen. Neben den somatischen treten häufig auch psychische Beschwerden hinzu. Die Lebensqualität durch eine geeignete Schmerztherapie zu verbessern, ist oberstes Ziel einer pharmakologischen Intervention. Meist werden Opioide eingesetzt, die häufig mit starken Nebenwirkungen einhergehen und ein hohes Suchtpotenzial bergen. Als Monotherapie oder auch begleitend zur Opioidgabe können Cannabinoide Abhilfe schaffen: Bereits eingesetzt werden sie vermehrt bei Tumorschmerzen, Nicht-Tumorschmerzen, chronischen Schmerzen, neuropathischem Schmerz und bei spastischem Schmerz bei Multipler Sklerose (MS).

Bewegungsmangel, eingeschränkte Therapieangebote, verstärkte soziale Isolation: Die Corona-Pandemie verschärft die ohnehin schwierige Situation chronischer Schmerzpatienten noch weiter. Umso wichtiger sind wirksame und verträgliche Opioid-Analgetika in herausfordernden Zeiten, betonte Ulf Schutter.

Bei Erwachsenen mit mindestens 4 Migränetagen pro Monat ist zur Migräneprophylaxe der CGRP(„calcitonin gene-related peptide“)-Antikörper Galcanezumab (Emgality^®) zugelassen. Der Wirkstoff reduziert nicht nur die Kopfschmerz- und Migränetage, sondern senkt laut aktuellen Post-hoc-Analysen auch die Gesamtschmerzlast (1, 2) und verbessert die Lebensqualität zwischen den Migränattacken (3).

Leistenschmerz bei Sportlern ist keine Bagatelle. Der plötzliche Ausfall eines professionellen Athleten kann nicht nur für seine eigene berufliche Karriere, sondern auch für seine Mannschaft enorme Folgen haben. Besonders hoch ist die Quote dieser Verletzung im Fußball und Eishockey. Während bei Eishockeyspielern eine Leistenverletzung in zwischen 13 bis 20%der Fälle bekannt ist, liegt die Inzidenz unter männlichen Fußballspielern für chronischen Leistenschmerz bei bis zu 18%. Eine zuverlässige Diagnose, was wirklich den Leistenschmerz auslöst, ist oft sehr schwierig, aber wichtig.

Bei unterschiedlichen peripheren neuropathischen Schmerzsyndromen hat sich die Behandlung mit einem kutanen Capsaicin-Pflaster einer systemischen Gabe des Standardmedikaments Pregabalin als ebenbürtig erwiesen. Es handelt sich dabei um eine gut verträgliche, wirksame und gut handhabbare Therapieoption, wie Dr. Marc Seibolt, Chefarzt der Schmerztagesklinik des Algesiologikums München, berichtete. Das Capsaicin-Pflaster ist einfach anzuwenden und reduziert schnell den Schmerz. Mögliche Nebenwirkungen beschränken sich auf die Applikationsstelle, sind selbstlimitierend und klingen rasch ab.

Für sein Engagement in der Schmerz- und Palliativmedizin haben die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. (DGS) und die Deutsche Schmerzliga e.V. (DSL) Dr. Matthias Thöns mit dem Deutschen Schmerzpreis 2020 ausgezeichnet. Dieser wird nachträglich beim diesjährigen Online-Kongress im März verliehen. Thöns wurde einem breiten Publikum durch sein Buch „Patient ohne Verfügung. Das Geschäft am Lebensende“ sowie durch seine erfolgreiche Verfassungsbeschwerde gegen §217 des Strafgesetzbuches (StGB) zur „geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung“ bekannt. Dr. Matthias Thöns arbeitet als Palliativmediziner in Witten.

Das Hauptanliegen der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. (DGS) ist es, die Versorgung von Schmerzpatienten zu verbessern. Daher lautet das Motto der Fachgesellschaft in diesem Jahr „Sichere Versorgung – Versorgung sichern“. Eine wichtige Initiative in diesem Jahr sind Verhandlungen der Fachgesellschaft mit gesetzlichen Krankenkassen, um die Verordnung von Cannabinoiden zu erleichtern, die aktuell durch bürokratische Hürden eingeschränkt ist.

Seit Juni 2020 steht mit Ixekizumab (Taltz^®) eine weitere Therapieoption für Erwachsene mit einer aktiven axialen Spondyloarthritis (axSpA) sowohl im nicht-röntgenologischen als auch röntgenologischen Krankheitsstadium zur Verfügung. Der Wirkstoff ist angezeigt bei erwachsenen Patienten mit aktiver röntgenologischer axialer Spondyloarthritis, die auf eine konventionelle Therapie unzureichend angesprochen haben, sowie bei erwachsenen Patienten mit aktiver nicht-röntgenologischer axialer Spondyloarthritis mit objektiven Anzeichen einer Entzündung, nachgewiesen durch erhöhtes C-reaktives Protein (CRP) und/oder MRT, die unzureichend auf NSAR angesprochen haben. Erste positive Erfahrungen aus dem Praxisalltag spiegeln nun die überzeugenden Daten aus den COAST-Zulassungsstudien wider.

Der Einsatz von medizinischem Cannabis ist zu einer wichtigen Behandlungsoption bei vielen Indikationen geworden, etwa Schmerzen oder neuropsychiatrische Erkrankungen. Mit der Produktpalette unter dem Markennamen Naxiva^®-Panaxol^™ ist es nun für alle Apotheken in Deutschland möglich, ohne größeren Zusatzaufwand Cannabis-Extrakte oder Extrakt-Konzentrate in wenigen Arbeitsschritten selbst zu abgabefertigen Arzneimitteln zu verarbeiten. Dies bietet auch Vorteile für Ärzte: Sie können Cannabis rechtssicher in patientenindividueller Menge und Dosierung verordnen mit der Gewissheit, dass diese Verordnungen auch adäquat in den Apotheken beliefert werden können.

Aufgrund ihrer vielfältigen Wirkungen haben sich Cannabinoide bei einer Reihe von Erkrankungen bewährt, unter anderem beim Einsatz in der Schmerzmedizin. Auf einem virtuellen Symposium im Rahmen des Schmerzkongresses 2020 gab der Biologe Prof. Dr. Ivan Manzini von der Universität Gießen einen Überblick über die Grundlagen und Wirkungsweisen von Δ9-Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD). Der niedergelassene Neurologe PD Dr. med. Dirk Czesnik aus Göttingen lieferte Einblicke in die klinische Praxis.

Starke chronische Rückenschmerzen sind oft durch einen “Mixed Pain” charakterisiert. Patienten mit dieser Mischform aus nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen benötigen eine Therapie, die ihre Schmerzen effektiv kontrolliert, und dabei vor allem auch die schmerzbedingt beeinträchtigte Funktionalität und Lebensqualität bessert. Dass das Opioidanalgetikum Tapentadol (Palexia^® retard) mit seinem dualen Wirkmechanismus gegenüber klassischen Opioiden im Hinblick auf die gastrointestinale Verträglichkeit und die Verbesserung der Funktionalität und Lebensqualität Vorteile bietet (1), verdeutlichte Prof. Dr. Ralf Baron, Kiel, in seinem Vortrag und stellte außerdem erste Ergebnisse der Studie COSOPA (The influence of COVID-19 pandemic-associated restrictions on pain, mood and everyday life of patients with chronic pain) vor.

Mit 7 Wirkstoffen und 4 Darreichungsformen bieten die Triptane Patienten mit Migräne vielfältige Optionen zur Behandlung akuter Attacken (1). Unter ihnen bewirkt das Zolmitriptan-Nasenspray AscoTop^® Nasal schon nach 10 Minuten eine signifikante Schmerzlinderung (2) und bessert mit Übelkeit, Phono- und Photophobie auch die Begleiterscheinungen der Migräne (3). Wie Prof. Dr. med. Martin Marziniak, Isar-Amper-Klinikum, München-Ost, auf einem Symposium anlässlich des virtuellen Kongresses der European Headache Federation (EHF) 2020 betonte, sollten Patienten eine Migräneattacke möglichst früh behandeln – denn dann sei die Wirksamkeit am höchsten. Dies gilt PD Dr. med. Charly Gaul, Migräne- und Kopfschmerzklinik Königstein, zufolge auch für Patienten mit Clusterkopfschmerz, die in der Akuttherapie ebenfalls rasch auf das Zolmitriptan-Nasenspray ansprechen (4).

„Sowohl die medikamentöse Untertherapie als auch eine Übertherapie führen zu Problemen bei älteren Patienten“, sagte Prof. Dr. Martin Wehling, Direktor des Instituts für Klinische Pharmakologie an der Medizinischen Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, bei einem Symposium im Rahmen des Deutschen Schmerz- und Palliativtages, der in diesem Jahr erstmalig online stattfand. Um damit verbundene Risiken zu vermeiden, sollten Ärzte die sogenannte FORTA (Fit-fOR-The-Aged)-Liste nutzen. Diese teilt die Alterstauglichkeit von etwa 300 Substanzen nach ihrer Wirksamkeit und Verträglichkeit in vier Kategorien (von A für „unverzichtbar“ bis D für „vermeiden“) ein. Nach Berücksichtigung des individuellen Patientenprofils kann FORTA dabei helfen, das Nutzen-Risiko-Profil der Arzneimitteltherapie älterer Menschen zu optimieren.

Seit 10 Jahren ist Tapentadol für Patienten mit starken chronischen Rückenschmerzen eine bewährte Therapieoption, von der inzwischen etwa 12 Millionen Patienten weltweit profitiert haben (1). Der Erfolg des starken Opioidanalgetikums basiert auf seinem innovativen, dualen Wirkmechanismus. Er zeichnet sich bezüglich opioidtypischer Nebenwirkungen – neben einer starken und breiten Wirksamkeit – durch eine bessere gastrointestinale Verträglichkeit als z.B. Oxycodon aus (2).  

Über ihre praktischen Erfahrungen mit dem kutanen Capsaicin-Pflaster Qutenza^® (179 mg) in der Praxis sprach Grünenthal mit 3 Experten (1). Das
Pflaster besitzt eine breite Zulassung zur Behandlung aller peripheren neuropathischen Schmerzsyndrome (1). Dank der topischen Applikation gelangt der Wirkstoff direkt an den Ort des Schmerzes. Periphere neuropathische Schmerzen und auch deren Symptome, wie Taubheit, Brennen oder Kribbeln können so für im Mittel 5 Monate reduziert werden (2).

Die Behandlung starker chronischer Schmerzen mit konventionellen Medikationen wie z.B. Opioiden ist nicht bei allen Patienten zufriedenstellend möglich. Dies ist vor allem der Fall, wenn der Patient unter neuropathischen oder refraktären Schmerzen leidet oder die Schmerztherapie zu nicht tolerierbaren Nebenwirkungen führt. In diesen Fällen kann die intrathekale Analgesie (ITA) mit Ziconotid (Prialt^®) eine zielführende Alternative darstellen (1-6).