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Diagnose, Behandlung, Selbsttest, Selbsthilfe

Depression: Was kann der Hausarzt tun?

Dr. Karsten Wolf, Übach-Palenberg

Depression: Was kann der Hausarzt tun?
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Für viele Menschen mit depressiven Symptomen ist der Hausarzt die erste Anlaufstelle. Der renommierte Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie und Ärztlicher Leiter der Libermenta Klinik Schloss Gracht, Dr. Karsten Wolf, beantwortet im Interview mit Susanne Morisch M.Sc., welche Symptome bei depressiven Menschen auftreten, wie die Diagnose gestellt wird, welche Behandlungsoptionen und Tests es gibt und wie der Hausarzt helfen kann.
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Dr. Karsten Wolf, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie und Ärztlicher Leiter der Libermenta Klinik Schloss Gracht.
Dr. Karsten Wolf
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie und
Ärztlicher Leiter der Libermenta Klinik Schloss Gracht

Welche Symptome sind typisch für eine Depression? Welche sekundären Symptome treten gehäuft auf?

Unser aktuelles Klassifikationssystem ICD-10 nennt 3 Hauptsymptome:
 
  •     Gedrückte (depressive) Stimmung,
  •     Interessenverlust/Freudlosigkeit und
  •     Antriebsmangel.
Es müssen 2 von 3 Symptomen vorliegen, damit der Arzt oder die Ärztin die Diagnose Depression stellt. Daneben finden sich bei Depressiven weitere typische sekundäre Symptome oder körperliche Beschwerden, von denen mindestens 2 vorhanden sein müssen:
 
  •     Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit,
  •     Gefühle der Insuffizienz,
  •     Schuldgefühle und Gefühle von Minderwertigkeit,
  •     Hoffnungslosigkeit,
  •     Suizidgedanken oder -handlungen,
  •     Schlafstörungen und verminderter Appetit (1).

Gibt es bei einer depressiven Erkrankung typisch „männliche“ und typisch „weibliche“ Symptomatiken?

Ja, es gibt Symptome und Komorbiditäten, die genderabhängig häufiger auftreten und so zu einem charakteristischen „Bild“ einer Frauen- und einer Männerdepression führen, was einen Kliniker in der praktischen Arbeit leiten kann, ohne dass er sich zur „Ausschließlichkeit“ dieses Bildes „verleiten“ lassen darf.

An einer Unipolaren Depression leiden Frauen im Laufe ihres Lebens annähernd doppelt so häufig wie Männer. Außerdem drückt sie sich bei Frauen in einem höheren Schweregrad aus (2, 3). Frauen leiden häufiger als Männer unter angstbetonten Depressionen sowie Anzeichen einer atypischen Depression mit erhöhtem Appetit und Gewichtszunahme, mit Somatisierung (körperliche Beschwerden) und „interpersonal sensitivity“ (Einfühlungsvermögen) (4).

Bezüglich komorbider Erkrankungen treten bei Frauen im Rahmen einer Unipolaren Depression häufiger generalisierte Angsterkrankung, Bulimie und somatoforme Symptome auf, bei Männern häufiger Alkohol- und Substanzmissbrauch (4).

Seit der Pandemie verzeichnen die Kinder- und Jugendpsychiatrien einen starken Anstieg der Belegungszahlen. Wie unterscheidet sich das depressive Syndrom eines Kindes/Jugendlichen von der eines Erwachsenen? Welche Unterschiede bestehen hinsichtlich der Behandlung? Wie stehen Sie zur Frage „Psychopharmakagabe bei Kindern“?

Auch im Kindes- und Jugendalter treten im Rahmen einer depressiven Episode oder einer depressiven Erkrankung die Kernsymptome einer affektiven Störung auf, wie wir es von Erwachsenen kennen, also gedrückte (depressive) Stimmung, Interessenverlust/Freudlosigkeit und Antriebsmangel. Allerdings ist die Abgrenzung einer depressiven und behandlungsbedürftigen Erkrankung von einer „normalen“ Kindes- und Adoleszentenentwicklung schwierig, da vorübergehende „depressive Verstimmungen“ Teil einer normalen Entwicklung insbesondere in der Pubertät und im Adoleszentenalter sein können. Auch werden Depressionen im Kindes- und Jugendalter häufig von vielerlei anderen Symptomen überlagert (z.B. Verhaltensauffälligkeiten, Medien-/Spielsucht etc.), bzw. treten sehr viel häufiger als im Erwachsenenalter Komorbiditäten auf (z.B. Essstörungen, ADHS etc.). Die Ursachen für eine depressive Episode oder eine chronische Depression im Kindes- und Jugendalter sind überwiegend multifaktoriell und die entsprechende Diagnose benötigt daher eine sehr breite Expertise.

Besonders bedenkenswert ist, dass depressive Störungen im Kindes- und Jugendalter Anzeichen anderer ernsthafter somatischer und psychiatrischer oder auch körperlicher Erkrankungen sein können, hier sind insbesondere die Schizophrenie und die Bipolare Erkrankung als mögliche Ursache zu nennen. Für das Erkennen möglicher somatischer Erkrankungen ist die Expertise eines Pädiaters erforderlich, zur Abklärung anderer Erkrankungen wie einer beginnenden Schizophrenie oder Bipolaren Erkrankung (manisch-depressiv) ist die Expertise spezialisierter Psychiater und von Früherkennungszentren zu empfehlen.

Die Diagnostik und Differenzialdiagnostik bei Depressionen im Kindes- und Jugendalter sind damit auch bei weitem schwieriger und komplexer als im Erwachsenenalter, und als Arzt bzw. Behandler ist man nicht selten auf eine langjährige engmaschige Beobachtung der Betroffenen angewiesen, um die Entwicklung von zunächst diagnostisch nicht sicher einzuordnenden Beschwerden in eine bestimmte Richtung rechtzeitig zu identifizieren (5-7).
 
In der Behandlung von depressiv erkrankten Kindern und Jugendlichen spielt neben Psychotherapie und Medikamenten insbesondere die therapeutische Einbeziehung der Bezugspersonen eine besondere Rolle, da es sich mehr als bei Erwachsenen um ein komplexes multifaktorielles Geschehen handelt. Daneben sollten bei Kindern und Jugendlichen sämtliche vitalisierenden, relaxierenden und präsenzbasierten Behandlungsverfahren (Sport/Bewegungstherapie) einen besonderen Stellenwert in der Gesamtbehandlung bekommen. Insbesondere das im Zuge der Corona-Restriktionen dominierende Übermaß an Mediennutzung bis hin zur Mediensucht im Zusammenhang mit verschiedenen Formen depressiver Episoden und Erkrankungen macht diese genannten Verfahren zur Förderung von gesunder Bindung und Körperlichkeit besonders hilfreich (5-7).

Je jünger die Betroffenen sind, desto reservierter sollte meines Erachtens mit der Gabe von Psychopharmaka umgegangen werden. Zum einen, weil die Datenlage zu Wirkung und Nebenwirkungen bei Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter viel schlechter ist als im Erwachsenenalter, zum anderen, weil dem Behandler auch besonders effiziente Methoden aus den Bereichen der Psychotherapie und Pädagogik zur Verfügung stehen, die firstline eingesetzt werden sollten. Allerdings kann es auch im Leben von Kindern und Jugendlichen zu Krisensituationenen mit schweren Depressionen und Suizidalität kommen, die den Einsatz von Psychopharmaka notwendig machen und in denen deren Einsatz eine große Hilfe darstellt.

Hausärzte sehen ihre Patienten oft und bemerken daher Veränderungen als erste. Welche Behandlungsschritte empfehlen Sie einem Hausarzt, wenn er typisch depressive Symptome bemerkt?

Die Diagnose einer Depression durch einen Arzt in der Hausarztpraxis ist ganz entscheidend für die weitere Behandlung und Prognose dieser Erkrankung. Der Großteil depressiv erkrankter Menschen stellt sich dem Hausarzt nicht aufgrund psychischer Probleme, sondern mit diversen körperlichen Symptomen oder auch Anzeichen einer körperlichen Erkrankung vor (8, 9). Die besondere Herausforderung für den Arzt ist es hier, eine mögliche depressive Epsiode oder eine depressive Störung zu erkennen. Diese entscheidende frühe Diagnostik gelingt dann am besten, wenn der Arzt den Patienten sehr gut und lange kennt, und wenn er genügend Zeit hat, bei seinem ersten Gefühl, dass ein psychisches Leiden vorliegen könnte, genauer und umfassender zu explorieren. Erste Anzeichen für eine depressive Stimmung oder ein depressives Symptom liegen vor, wenn die Person über folgende Beschwerden klagt:
 
  • verminderter oder gesteigerter Appetit
  • negative Gedanken, die seit den letzten Wochen/Monaten bestehen
  • gedrückte Stimmung, negative Gefühle
  • Angst
  • Schlafstörungen (z.B. vermehrtes Bedürfnis nach Schlaf)
  • fehlendes Interesse für vormals wichtige Themen
  • Müdigkeit
  • Vitamin-B12-Mangel
  • Stress
  • das Gefühl von innerer Leere
  • das Gefühl von innerer Unruhe
  • Verlust eines geliebten Menschen
  • eingeschränkte soziale Kontakte (besonders auch bei älteren Menschen).
Auch bestimmte körperliche Beschwerden können die Ursache oder Anzeichen einer depressiven Episode sein:
 
  •         reduzierter Appetit und Gewichtsverlust,
  •         Verlust des sexuellen Interesses,
  •         Kopfschmerzen,
  •         Schwindelgefühle,
  •         Rückenschmerzen,
  •         Atembeschwerden,
  •         Herzprobleme,
  •         gastrointestinale Beschwerden.
Spätestens beim ersten Verdacht auf eine mögliche psychische Erkrankung ist der Einsatz von Fragebögen als Screeninginstrument sinnvoll. In einigen Hausarztpraxen werden mittlerweile als Modellversuch Screeningfragebögen regelhaft bei jedem Patienten eingesetzt. Insbesondere sehr gut validierte Verfahren wie z.B. PHQ-9, SF oder auch HEALTH-49 sind für den Einsatz in der Hausarztpraxis sehr hilfreich. Sollte der Arzt Symptome einer depressiven Episode, einer leichten Depression oder einer schweren Depression (major depression) identifizieren, ist neben einem vertrauensvollen und „bindenden“ Gespräch für die weitere Diagnose die Überweisung an Psychiater, Psychosomatiker oder Psychotherapeuten sinnvoll und indiziert. Idealerweise befindet sich in der Hausarztpraxis professionelle Hilfe in Gestalt eines Psychiaters vor Ort, da dadurch hypothetisch eine bessere und schnellere Differenzialdiagnostik möglich ist und sich damit auch Behandlungsverlauf und Prognose verbessern müssten (ein Modellprojekt in der Akademischen Lehrpraxis Dr. Rau in Leverkusen evaluiert gerade diese Integration eines Facharztes für Psychiatrie in der Hausarztpraxis).

Bei der medikamentösen Behandlung stehen im Wesentlichen 2 Gruppen zur Verfügung: Die SSRI und die trizyklischen Antidepressiva – wie beurteilen Sie deren Wirksamkeits- und Nebenwirkungsprofil?

Bislang konnten keine signifikanten Wirksamkeitsunterschiede dieser Substanzklassen identifiziert werden, sodass die Auswahl eines Antidepressivums wesentlich vom Nebenwirkungsprofil geleitet wird. Diesbezüglich scheinen in den letzten Jahren die Nebenwirkungen „Gewichtszunahme“ und „sexuelle Funktionsstörungen“ – auch durch Marketingstrategien der Pharmaindustrie – besonders in den Blick gerückt zu sein, und diesbezüglich zeigen sich auch empirisch gut fundierte Unterschiede zwischen einzelnen Substanzen, unabhängig von der Unterscheidung SSRI versus Trizyklika (10, 11).

Was halten Sie für wirksamer – eine Psychotherapie oder eine medikamentöse Therapie?

Die aktuelle S3-Leitlinie Unipolare Depression (13) findet hierauf, empirisch sehr gut abgesichert, eine klare und eindeutige Antwort: Nach einer hinreichend eindeutigen Diagnostik und Identifizierung des Schweregrades der Depression, sowie nach einer hinreichenden Aufklärung und ggf. Psychoedukation sieht die S3-Leitlinie die „partizipative Entscheidungsfindung“ vor. Dieser frühe Schritt bezieht unter anderem die wissenschaftlich gut fundierte Erkenntnis mit ein, dass die Präferenz der Betroffenen einen erheblichen Einfluss auf die Wirksamkeit eines Verfahrens (sei es Medikamente, Psychotherapie o.a.) hat (12). Bei leichten bis mittelgradigen Depressionen empfehlen die Leitlinien die Wahl „Psychotherapie oder Pharmakotherapie“, bei schwergradigen Depressionen „Psychotherapie und Pharmakotherapie“. Letztlich entscheidend ist aber die Präferenz und Adhärenz des Patienten, die darüber entscheidet, was wirksamer ist.

In der Psychotherapie stehen verschiedene Schulen zur Verfügung – kognitive Verhaltenstherapie, der tiefenpsychologische Ansatz, die Psychoanalyse u.v.m. Welche bevorzugen Sie und warum? Gibt es eine Schule, die sich bei Depressionen als besonders wirksam erweist?

Die unterschiedlichen anerkannten Psychotherapieverfahren unterscheiden sich nicht hinsichtlich ihrer Wirksamkeit (14, 15), weshalb die S3-Leitlinie „Unipolare Depression“ diesbezüglich auch explizit keine Empfehlung für das eine oder das andere Verfahren abgibt. Die Entscheidung für ein Psychotherapieverfahren muss daher nach anderen Kriterien erfolgen:
Zum einen gilt auch für die Wahl des psychotherapeutischen Ansatzes der schon benannte Faktor der Präferenz, im Falle der Psychotherapie aber die Präferenz des Patienten in Kombination mit der Präferenz des Therapeuten. Die Wirksamkeit eines Verfahrens ist schließlich wesentlich auch von der Qualität der Therapeuten-Patienten-Bindung abhängig (16), beide müssen an einen Punkt im Therapieprozess gelangen, an dem sie beide „dieselbe Sprache sprechen und verstehen“. Zum anderen kann ein Therapeut nur das Verfahren einsetzen, das er beherrscht und mit dem er sich gut identifizieren kann. Sollte ein Therapeut feststellen, dass sein eigenes präferiertes Verfahren nicht zum Patienten und dessen Präferenzen passt, sollte er den Patienten an einen Kollegen mit anderem Therapieschwerpunkt weiterverweisen.

Ich selber bin als Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie zwar traditionell psychotherapeutisch sehr breit ausgebildet, präferiere als therapeutische Grundhaltung allerdings eindeutig die psychodynamischen Therapieansätze, um dann im Prozess der Behandlung passende Techniken auch aus anderen „Schulen“ zu nutzen.

Zusätzlich fokussiere ich in meinen Behandlungen sehr stark auf präsenzbasierte Aspekte (17), wenn sich bei einem Patienten ein ausgeprägtes Ungleichgewicht von Nachdenken und Präsenz (Körperlichkeit, Resonanz, Nicht-Nachdenken) findet, also etwa bei einem depressiven Menschen ein ausgeprägter Zwang zu grüblerischen Gedanken (Hypertrophe Hermeneutik) bei gleichzeitigem Erleben von Gefühllosigkeit und Bindungslosigkeit (Präsenznivellierung). Zur Förderung von Präsenz mit dem Ziel eines gesunden Oszillierens zwischen Sinn (Nachdenken, Hermeneutik …) und Präsenz (Körperlichkeit, Resonanz) werden aktuell in enger Zusammenarbeit mit dem Begründer der „Präsenztheorie“, Stanford-Professor Hans Ulrich Gumbrecht, Techniken entwickelt und evaluiert, die sowohl im Rahmen bestehender psychotherapeutischer und sonstiger therapeutischer Verfahren als auch als eigenständige Techniken in der Behandlung Depressiver eingesetzt werden können.

Neben explizit psychotherapeutischen Verfahren empfehle ich persönlich auch fast immer den Einsatz von körperlicher Bewegung als modernes „Antidepressivum“. Ein professionell geleitetes Sporttraining (i.S. einer Sporttherapie für psychische Erkrankungen) mit einem Schwerpunkt auf Ausdauerkomponenten unter Einbeziehung von Kraft-, Schnelligkeits-, Gleichgewichts- und ggf. Naturaspekten bewirkt neben antidepressiven Effekten auch ausgeprägte körperliche Gesundheits- und Gesundungsaspekte (18).

Oft tritt die Depression begleitend zu einer anderen Störung auf. Inwieweit unterscheidet sich die Behandlung, wenn die depressiven Beschwerden „nur“ eine Begleiterscheinung darstellen?

Je nach Primärerkrankung kann sich die Behandlung einer Depression ganz wesentlich von einer singulären Unipolaren Depression unterscheiden. Dies gilt insbesondere für die Depression im Rahmen einer Schizophrenie und für die Depression im Rahmen einer Bipolaren Störung. In diesen Fällen muss beispielsweise die pharmakotherapeutische Behandlung der Primärerkrankung im Vordergrund stehen, so dass ggf. nicht einmal Antidepressiva zum Einsatz kommen werden. Aber auch psychotherapeutische und sonstige Verfahren werden sich auf die Primärerkrankung fokussieren müssen.

Im Internet stehen zahlreiche Selbsttests zur Verfügung. Wie beurteilen Sie deren Aussagekraft?

Für alle Testverfahren – Online-Tests, Selbsttests oder unter professioneller Anleitung und Auswertung erhobene Tests – gilt, dass die Ergebnisse immer nur als Anhaltspunkte für ein Screening oder als Hinweisgeber für differenzialdiagnostische oder differenzialtherapeutische Prozesse dienen können. Die ausführliche Exploration eines Patienten auf der Grundlage von Erfahrung und Wissen ist jeglichen Testverfahren weit überlegen und muss daher auch weiterhin als zwingender Goldstandard gewertet werden. Angesichts der aktuellen Knappheit von psychiatrisch-psychotherapeutisch geschulten Ärzten und Therapeuten ist den Selbsttests im Internet allerdings mittlerweile eine große Bedeutung zuzuschreiben, da sie auch als Früherkennungsinstrument dienen können, das die Rechtzeitigkeit einer Behandlung im Falle einer bestehenden psychischen Erkrankung fördern kann. Angesichts der großen qualitativen Unterschiede der angebotenen Selbsttests wäre allerdings eine Qualitätskontrolle z.B. mit einer Zertifizierung durch Fachgesellschaften wünschenswert.

Gerade in Pandemiezeiten ist es noch schwerer geworden, einen Therapieplatz zu bekommen. Welche Empfehlungen würden Sie dem Hausarzt und dem Patienten geben, um die Wartezeit zu überbrücken? Wie kann der Hausarzt die Suche nach dem Therapeuten beschleunigen?

Hausärzte kennen ihre Patienten häufig sehr gut und sind seit vielen Jahren oder sogar Jahrzehnten in ihrem Leben, wodurch sie selber besonders geeignet sind, um Patienten auch über viele Wochen in der Wartezeit „zu halten“. Das hinreichende „Halten“ des Patienten erfordert allerdings Zeit, welche die meisten Hausärzte angesichts überfüllter Wartezimmer schlichtweg beim besten Willen nicht haben. Sehr gute „Anbindungen“ können über Selbsthilfegruppen geleistet werden, die mittlerweile in Deutschland zahlreich zur Verfügung stehen.

Welche Sofortmaßnahmen sind zu ergreifen, wenn Suizidgedanken im Raum stehen?

Den Umgang mit Suizidalität sind viele Hausärzte durchaus gewohnt, hier gilt es zunächst, sich einen bestmöglichen Überblick und Eindruck zu verschaffen, wie akut oder bedrohlich die geäußerten Suizidgedanken sind. Im Falle von akuten Suizidgedanken, von denen sich ein Patient nicht ausreichend distanzieren kann, ist immer die sicher gewährleistete Überweisung und Zuführung zu einem Psychiater, am besten in der nächstgelegenen Ambulanz einer psychiatrischen Klinik notwendig.
 
 

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Wie beurteilen Sie die Wirksamkeit von Telefonseelsorge, Apps und (Online-)Selbsthilfegruppen?

Seelsorge und Telefonseelsorge leisten eine beachtliche Hilfe, da sich Seelsorger häufig sehr viel Zeit nehmen, die in Krisensituationen eines Menschen Gold wert sein kann. Die Erfahrung zeigt, dass Seelsorger auch häufig sehr gut erkennen, wann ihre Möglichkeiten erschöpft sind und der Verweis z.B. zu einem Psychiater unabdingbar wird.

Online-Angebote können beim Thema Depression sicherlich dann hilfreich sein, wenn kein unmittelbarer Zugang zu einem Offline-Angebot besteht, allerdings fehlen in den Online-Angeboten zweifellos die besonders wirksamen Aspekte von echter Präsenz und der sich daraus entwickelnden Bindung.

Vielen Dank für das Gespräch!

Das Interview führte Susanne Morisch
Literatur:

(1) ICD-10-GM Version 2021: Herausgegeben: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medikamente; Bundesministerium für Gesundheit (BMG); Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Kohlhammer-Verlag 2021
(2) Marcus SM, Young EA, Kerber KB, Kornstein S, Farabaugh AH, Mitchell J, et al. Gender differences in depression: findings from the Star*D study. J Affec Dis. 2005;87:141–150
(3) Angst J, Dobler-Mikola A. Do the diagnostic criteria determine the sex ratio in depression? J Affect Dis. 1984;7:189–98
(4) Marcus SM et al: Gender Differences in Depression Symptoms in Treatment-Seeking Adults: STAR*D Confirmatory Analyses. Compr Psychiatry. 2008 May–Jun; 49(3): 238–246.
(5) Hoffmann F, Petermann F, Glaeske G, Bachmann CJ (2012). Prevalence and comorbidities of adolescent depression in Germany: An analysis of health insurance data. Kinder Jugendpsychiatr Psychother, 40 (6), 399-404.
(6) Maughan, B., Collishaw, S., & Stringaris, A. (2013). Depression in Childhood and Adolescence. Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 22 (1), 35–40.
(7) Mehler-Wex, C., & Kolch, M. (2008). Depression in children and adolescents. Deutsches Ärzteblatt international, 105 (9), 149–155.
(8) Wittchen HU, Müller N, Schmidtkunz B, et al. Erscheinungsformen, Häufigkeit und Versorgung von Depressionen. Ergebnisse des bundesweiten Gesundheitssurveys „Psychische Störungen“. Fortschr Med 2000;Sonderheft I:4-9.
(9) Sekera E, Archinard H, Stalder H. Depression. Strategien für die ambulante Medizin. Prim Care 2004;4:314-8
(10) Arroll B, Macgillivray S, Ogston S, et al. Efficacy and tolerability of tricyclic antidepressants and SSRIs compared with placebo for treatment of depression in primary care: a meta-analysis. Ann Fam Med 2005;3(5):449-56.
(11) Macgillivray S, Arroll B, Hatcher S, et al. Efficacy and tolerability of selective serotonin reuptake inhibitors compared with tricyclic antidepressants in depression treated in primary care: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;326(7397):1014.
(12) Kwan BM, Dimidjian S, Rizvi SL. Treatment preference, engagement, and clinical improvement in pharmacotherapy versus psychotherapy for depression. Behav Res Ther. 2010 Aug;48(8):799-804. doi: 10.1016/j.brat.2010.04.003. Epub 2010 Apr 24
(13) S3-Leilinie / Nationale Versorgungsleitlinie. DGPPN 2017
(14) Churchill R, Hunot V, Corney R, et al. A systematic review of controlled trials of the effectiveness and cost-effectiveness of brief psychological treatments for depression. Health technology assessment 2001;5(35):1-173.
(15) Wampold BE, Minami T, Baskin TW, et al. A meta-(re)analysis of the effects of cognitive therapy versus 'other therapies' for depression. J Affect Disord 2002;68(2-3):159-65.
(16) Norcross JC. Psychotherapy relationships that work: therapist contributions and responsiveness to patients. New York: Oxford University Press; 2002.
(17) Wolf K. et al: Präsenztherapie - Neue psychotherapeutische Implikationen im Wandel des abendländischen und des fernöstlichen Denkens. Thieme 2018
(18) Hollstein T.: Sport als Prävention: Fakten und Zahlen für das individuelle Maß an Bewegung. Deutsches Arztebl 2019; 116(35-36)

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