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SchwerpunktJuli 2016

01. Juli 2016
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Sekundäre Lymphödeme: „Diagnose und Therapie weiterhin unbefriedigend“

Interview mit Dr. med. Gerd Lulay, Mathias-Spital, Rheine

Sekundäre Lymphödeme bei Tumorpatienten nach Operation und/oder Bestrahlung treten trotz schonenderer Operationsverfahren immer noch häufig auf, werden jedoch entweder gar nicht diagnostiziert oder nicht adäquat therapiert, was Lymphödeme von zum Teil grotesken Ausmaßen zur Folge haben kann. (Das darf nicht sein – und muss auch nicht sein“, so Dr. med. Gerd Lulay.
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Fachinformation
Herr Dr. Lulay, wie häufig treten sekundäre Lymphödeme nach Brustkrebs-, Unterleibs- oder Prostatakarzinom-Operationen auf?
Hier besteht eine hohe Dunkelziffer, weil Lymphödeme oftmals weder von den Patienten noch von den Ärzten erkannt werden. Aber es gibt durchaus Angaben dazu aus der Zeit, als Brustkrebs noch wesentlich invasiver operiert wurde: Damals entwickelten 30-40% der Frauen nach Brustkrebsoperation ein Lymphödem (1). Mit dem Einsatz der Sentinellymphknoten-Methode ist die Entstehung sekundärer Lymphödeme zurückgegangen und man geht heute von einer Inzidenz von 8-10% aus (2). Allerdings kann ein sekundäres Lymphödem zu unterschiedlichen Zeitpunkten auftreten - bei der einen Patientin nach einem Vierteljahr, bei der anderen nach 3-4 Jahren; das kann die Beurteilung sehr erschweren. Am häufigsten kommt es natürlich nach multimodalen Therapien mit Chemotherapie zum Auftreten sekundärer Lymphödeme, bei einer alleinigen Operation ist es eher selten der Fall.
 
Dr. med. Gerd Lulay, Mathias-Spital, Rheine
Dr. med. Gerd Lulay, Mathias-Spital, Rheine


Bei einer Unterleibskrebsoperation der Frau entstehen Lymphödeme weniger häufig, am ehesten, wenn sowohl Lymphgefäße der oberen als auch der tiefen Kompartimente entfernt wurden und zusätzlich noch eine Strahlentherapie stattgefunden hat. Dann liegt die Rate bei 10-20% (3).

Bei Männern mit Prostatakarzinom mit ausgeprägter Lymphadenektomie treten ebenfalls sekundäre Lymphödeme auf, diese sind jedoch weniger gut dokumentiert. Wann, ob und in welcher Ausprägung Lymphödeme entstehen, ist weitestgehend ungeklärt. Es gibt viele Faktoren, die hier zu berücksichtigen sind. Offenbar tritt das Lymphödem hier häufiger auf, als gemeinhin angenommen wird. Die Anzahl der entfernten Lymphknoten scheint ausschlaggebend für die Entstehung der sekundären Lymphödeme zu sein.

Sie sagten, das Lymphödem wird als solches häufig nicht erkannt. Ist denn die Bandbreite der Ausprägungen so groß?

Der geübte Arzt erkennt es relativ mühelos. Das Armlymphödem ist immer nur einseitig auf der entsprechenden Seite lokalisiert. Auch bei diversen Formen von Unterleibskrebs liegt häufig nur eine einseitige Schwellung vor. Die Schwellung darf nicht einfach abgetan werden, sondern muss als Lymphödem wahrgenommen werden.
 
Abb. 1: Lymphödem mit erheblichen Komplikationen.
Lymphödem mit erheblichen Komplikationen.


Eine Studie der GEK/BEK (Heil- und Hilfsmittelreport aus 2008) (4) hat gezeigt, dass nur ein Drittel der Mammakarzinom-Patientinnen mit Lymphödem in der Nachsorge richtig behandelt wurde: Entweder wurde gar nichts unternommen, oder sie erhielten nur Kompressionstherapie oder manuelle Lymphdrainage. Lediglich bei einem Drittel wurden beide Maßnahmen durchgeführt - und diese Patientinnen somit adäquat therapiert.
Die Möglichkeit des Auftretens eines Lymphödems muss stärker ins Bewusstsein gerückt werden: wenn es früh erkannt und behandelt wird, gelingt es, die Folgeschäden klein zu halten. Denn gerade an den Armen kann es immense, furchtbare Entwicklungen bis hin zur Gebrauchsunfähigkeit der Hand geben. Auch in unserer Klinik sehen wir solche fortgeschrittenen Stadien, wo Patientinnen über Jahre oder Jahrzehnte nichts unternommen haben. Dann besteht das Problem, diese massiv mit Lymphödem gestauten Extremitäten überhaupt noch entstauen zu können. In diesen Stadien sind dann schon Folgeschäden wie Hautveränderungen, Erysipel etc. entstanden, und man kann dann leider nicht mehr das volle Repertoire ausschöpfen.

Frühe Zeichen behandeln heißt Spätschäden verhindern?

Ja, das kann man so sagen. Wenn Sie z.B. am Arm eine frühe Schwellung feststellen und frühzeitig mit der Therapie beginnen, kann dies Spätschäden massiv reduzieren, wenn nicht sogar verhindern. Diese fortgeschrittenen Ausprägungen der Lymphödeme müssten nicht sein, aber leider verhält es sich eben so, dass die Lymphödeme nicht klassifiziert oder wahrgenommen werden, weil es gar keine Diagnoseziffern dafür gibt. Das heißt, für Patienten, die postoperativ oder posttherapeutisch unter einem Lymphödem leiden, gibt es momentan keine eindeutige Klassifikation-  und ohne Diagnose keine Therapie! Hinzu kommt, dass viele Kollegen in ihrer universitären Laufbahn nie etwas über das Lymphödem gelernt haben. Ich bin da keine Ausnahme und habe mir mein Wissen auch erst später angeeignet. Das mangelnde Wissen über diese Erkrankung gepaart mit Fehl- oder Nicht-Behandlungen führt zu diesen teils grotesken Verläufen, bei denen man sich hinterher fragt: Wie konnte das passieren?

 
Abb. 2: Lymphödem vor der KPE.
Lymphödem vor der KPE.

Welche Maßnahmen müssen ergriffen werden und zu welchem Zeitpunkt?

Es gibt verschiedene Formen von Ödemen, die es zu unterscheiden gilt. Nicht jedes Ödem ist ein Lymphödem. Ein Ödem der unteren Extremitäten auf beiden Seiten muss zunächst differentialdiagnostisch abgegrenzt werden, z.B. vom kardialen Ödem bei älteren Menschen, vom nephrogenen Ödem und vom Eiweißmangelödem.

Wenn die Diagnose Lymphödem gesichert ist, gilt es, frühzeitig mit der Therapie anzufangen. Dabei handelt es sich um eine komplexe physikalische Entstauungstherapie. Diese beinhaltet die manuelle Lymphdrainage, wobei man oben am Hals beginnt und sich dann nach unten vorarbeitet. Zur Erstphase der Entstauungstherapie gehört auch die Kompressionsbandagierung, in der zweiten Phase werden Kompressionsstrümpfe angepasst. Weitere Bestandteile der Therapie sind die Hautpflege sowie die Mobilisation/Bewegung in der Kompression. Wenn man diese vier Säulen berücksichtigt - Lymphdrainage, Kompressionsbandagierung/Kompressionsstrümpfe, Mobilisierung, Hautpflege - und diese frühzeitig, konsequent und unter kompetenter Anleitung durchführt mit entsprechender Beobachtung und Dokumentation, kann man den Patienten eine gute Lebensqualität ermöglichen. Und: Es handelt sich hierbei um eine lebenslange Therapie, denn wer einmal ein Lymphödem entwickelt hat, hat es für immer.
 
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