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SchwerpunktJanuar 2021
12. Januar 2021
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aktualisiert: 14. April 2021

1 Jahr SARS-CoV-2-Pandemie: Virus – Impfstoffe – Medikamente

Seit über einem Jahr hält die SARS-CoV-2-Pandemie die Welt in Atem – ein Jahr, in dem sich unser Verständnis von Nähe und Distanz, Reisen, Arbeiten, privaten Zusammenkünften fundamental verändert hat. Gleichzeitig haben sich in kürzester Zeit neue (hauptsächlich digitale) Möglichkeiten ergeben. Und jeder Tag bringt neben den 7-Tages-Inzidenzen und der Anzahl freier Intensivbetten weitere Erkenntnisse und Studienergebnisse mit sich. – Was wissen wir inzwischen über das Virus, wo stehen wir hinsichtlich Impfstoffen und Medikamenten? Und was bedeutet das Virus für onkologische Patienten und ihre Therapien?
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Wildtyp-Virus und Virusmutationen


Aus Sicht der Welt trat die Erkrankung COVID-19 im Dezember 2019 in der Stadt Wuhan, China, erstmals in Erscheinung. Als Krankheitserreger wurde das zur Familie der Coronaviren gehörige SARS-CoV-2 identifiziert, das in der Folge eine weltweite Pandemie auslöste. Als Ursprung wird die asiatische Fledermaus angenommen, die über einen Zwischenwirt letztlich das Virus auf den Menschen übertrug. Neuere Studien belegen anhand der Mutationsrate des Virus, dass es sich wahrscheinlich schon ab Mitte September 2019 erfolgreich unter Menschen ausbreiten konnte (1), sodass die Stadt Wuhan möglicherweise nicht der Ursprung, sondern einer der ersten Hotspots war. Diese These wird u.a. dadurch gestützt, dass der als Patient Null geltende 55-jährige Mann aus der Provinz Hubei, China, keinerlei Verbindung zu Wuhan aufweist. Auch einige frühe Fälle im November und Dezember 2019 in Frankreich konnten nicht mit Wuhan in Verbindung gebracht werden (2, 3). Als Übertragungsweg gelten Tröpfchen- und Aerosolinfektionen, auch wenn eine zusätzliche Verbreitung über Schmierinfektionen nicht ausgeschlossen werden kann. EIne Infektion über die Augen wird ebenfalls diskutiert. Während das Virus hitzeempfindlich ist, kann es bei einer Außentemperatur um die 4 °C besonders stabil bleiben (3). Die Immunität nach stattgefundener Infektion ist nur von kurzer Dauer (offenbar wenige Monate, dies ist Gegenstand vieler Untersuchungen).

Mittlerweile zirkulieren diverse Mutationen, der Stamm B1.1.7. aus Großbritannien der als die bislang ansteckendste Virusvariante gilt, löst in Deutschland langsam, aber sicher die herkömmliche Variante ab. Seit Mitte Dezember 2020 ist auch die südafrikanische Mutation 501.V2 in Deutschland angekommen, ebenso wie die brasilianische (auch Manaus- oder Amazonas)-Variante P.1, die offenbar auch solche Menschen infiziert, die die ursprüngliche Infektion bereits durchgemacht haben. Auch B.1.525 wurde in Deutschland nachgewiesen, diese ähnelt der englischen Variante B.1.1.7, weist aber zusätzlich genau wie die südafrikanische und brasilianische Variante die Mutation E484K des Spike-Proteins auf, was die Ansteckungsgefahr gegenüber der Ursprungsvariante heraufsetzt. Für die USA listet die amerikanische Seuchenbehörde CDC die dort zirkulierenden Varianten auf.
 

Nun P.1 global auf dem Vormarsch?

Laut RKI-Bericht vom 24. März 2021 bestimmt die Mutante B.1.1.7 mit einer Verbreitung von annähernd 90% das Infektionsgeschehen in Deutschland, Experten fürchten, dass die neuen Varianten aus Südafrika und Brasilien gegen bestehende Impfstoffe resistent sein können. Den größten Ausbruch der Variante P.1 außerhalb von Brasilien gab es nun in einem kanadischen Skigebiet (Whistler, Provinz British Columbia) mit mehren hundert Fällen. Auch auf Mallorca, wo sich über Ostern viele deutsche Urlauber aufgehalten haben, ist die brasilianische Variante P1 jetzt festgestellt worden. Die Verbreitung von P.1. in Deutschland liegt noch bei ca. 1%.
 

B.1.1.7: ansteckender ja, tödlicher nein?

Die Mutante B.1.1.7 gilt als ansteckender und auch tödlicher als die Ursprungsvariante von SARS-CoV-2 – laut einer britischen Studie um mehr als 60% (5). Eine britische Kohortenstudie prüfte nun die Virulenz der "variant  of  concern; VOC") B.1.1.7. Von 341 der SARS-CoV-2-Infizierten ließ sich das Genom des Virus sequenzieren, 98 (58%) hatten die britische Variante B.1.1.7. Die Autoren fanden keinen Hinweis auf eine Zusammenhang zwischen dieser Virusmutante und einem schwereren Verlauf oder Tod. Allerdings war die Viruslast bei Infektion mit dieser Virusmutante höher (p=0·0085). Weitere Studien müssen folgen, um dies zu bestätigen.
 

Furcht vor immunresistenten Escape-Varianten

Eine mögliche Verschärfung der Situation mit den Mutanten könnte stattfinden, wenn in der Phase zwischen Erst- und Zweitimpfung weitere Corona-Varianten hochkommen. Dies könnte passieren, wenn viele Menschen zunächst nur die Erstimpfung und damit einen inkompletten Schutz haben, während gleichzeitig durch Lockerungen oder "coronamüde Bürger" sehr viele Infektionen stattfinden, so der Chefvirologe des Heidelberger Universitätsklinikums, Hans-Georg Kräusslich. Dieses Szenario wäre für ihn "eine Brutstätte für die Selektion von Varianten, die möglicherweise dem Impfstoff entkommen könnten" (6). Anders ausgedrückt: Impfen bei hohen Fallzahlen bewirkt einen Mutationsdruck auf das Virus (Bildung sog."Escape"-Varianten") sodass erneute harte Lockdown-Maßnahmen wohl unumgänglich sind.

Diskutiert wird über eine 3. Impfung als "Booster" gegen Varianten; in Großbritannien wird dies bereits geplant.

Neben der begründeten Furcht vor VOCs besteht die begründete Annahme, dass eine Infektion mit einer Virusmutante bei einem genesenen Menschen nach Wildtyp-Infektion oder bei einer geimpften Person mit normal funktionierendem Immunsystem eher nicht zu einem schweren Krankheitsverlauf führt. Zur Immunantwort gehören neben den spezifischen Antikörpern auch T-Zellen, die befallene Zellen anhand von Virus-Bruchstücken erkennen. Auch 6 Monate nach einer Infektion antworten diese Killerzellen noch stark auf Sars-CoV-2, unabhängig vom Antikörper-Titer.

 

COVID-19-Infektion

Die Infektion mit dem SARS-CoV-2 präsentiert sich mit einem breiten aber unspezifischen Symptomspektrum. Laut RKI sind die im deutschen Meldesystem am häufigsten erfassten Symptome Husten, Fieber, Schnupfen und Geruchs-/Geschmacksverlust.

Die mittlere Inkubationszeit wird in den meisten Studien mit 5-6 Tagen angegeben. Frauen und Männer sind von einer SARS-CoV-2-Infektion etwa gleich häufig betroffen. Männer erkranken jedoch häufiger schwer und sterben doppelt so häufig. Der Krankheitsverlauf variiert, es können symptomlose Infektionen bis hin zu schweren Pneumonien mit Lungenversagen und Tod auftreten. Insgesamt sind bislang 2,6% aller Personen, für die bestätigte SARS-CoV-2-Infektionen in Deutschland übermittelt wurden, im Zusammenhang mit einer COVID-19-Erkrankung verstorben.
 

Impfstoffe

Unmittelbar nach Veröffentlichung der RNA-Sequenz des Virus wurde mit der Impfstoffentwicklung begonnen. Für Europa und weitere Teile der westlichen Welt passierte der mRNA-Impfstoff von BioNTech/Pfizer als erster die Ziellinie und erhielt am 21. Dezember 2020 die bedingte Marktzulassung der EMA zur Anwendung bei Personen ab 16 Jahren (7). Die Zulassung erfolgte mit beispielloser Geschwindigkeit, die durchaus auch Anlass zur Sorge geben kann: Die Entwicklung eines Impfstoffes ist ein langwieriges Unterfangen, das normalerweise jahrelange klinische Testung notwendig macht, bis die Wirksamkeit des Präparates eindeutig nachgewiesen und die Gefahr unkontrollierbarer Nebenwirkungen oder Spätfolgen auf ein Minimum reduziert wurde. Andererseits stellt die Entwicklung des SARS-CoV-2-Impfstoffes einen Sonderfall dar: zum einen konnte auf das schon vorhandene Wissen zu SARS-CoV-1 zurückgegriffen werden, da die BioNTech-Wissenschaftler bereits im Januar 2020 angefangen hatten, ihr mRNA-Wirkprinzip für die Eignung zur Impfstoffkonzeption zu prüfen. Außerdem wurde die Entwicklung  durch den Wegfall bürokratischer Hürden um Jahre beschleunigt und noch nie in der Geschichte der Impfstoffe hat man einen derart hohen finanziellen Aufwand betrieben, noch dazu mit so vereinten Kräften auf globaler Ebene.
 

Nebenwirkungen und Todesfälle von Impfstoffen werden gesammelt und begutachtet

Schwere Nebenwirkungen und Todesfälle bei den Impfungen werden in Deutschland durch das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) begutachtet; laut dessen  Sicherheitsbericht (10) von Anfang März waren in Deutschland 113 Menschen in zeitlicher Nähe zu ihrer Corona-Impfung verstorben, ein kausaler Zusammenhang war bisher schwer zu finden, da es sich um Vorerkrankte und Hochbetagte (durchschnittliches Alter: 85 Jahre) handelte und auch viele Verstorbene nicht obduziert werden durften.

Im zeitlichen Umfeld der Impfung mit Biontech/Pfizer und Moderna hat in den USA von 31 Millionen geimpften Amerikanern eine geringe Anzahl (n=36) eine seltene Form von Immunthrombozytopenie (ITP) entwickelt.

Bezüglich der Sinusvenenthrombosen, die als seltene Nebenwirkung des AstraZeneca-Impfstoffes angenommen wird, empfiehlt die STIKO  (Beschlussentwurf vom 1.4.21), dass Menschen < 60 Jahre, die eine Erstimpfung mit dem AstraZeneca-Impfstoff erhalten haben, für die zweite Impfung nach 12 Wochen auf einen der beiden zugelassenen mRNA-Impfstoffe, BNioNTech oder Moderna umsteigen sollten. Diese Empfehlung gilt explizit nicht für Menschen > 60 Jahre. Insgesamt haben 2,85 Millionen Personen eine erste Impfung mit AstraZeneca erhalten. Die EMA ändert ihre generelle Einschätzung nicht, den Impfstoff ohne Einschränkung zu verimpfen und das sehr selten auftretende Hirnvenen-Blutgerinnsel als mögliche schwere Nebenwirkung in den Beipackzettel aufzunehmen.

Die EMA untersucht einen möglichen Zusammenhang zwischen dem AstraZeneca-Impfstoff und bislang 5 Fällen eines Kapillarlecksyndroms (Clarkson-Syndrom) (9.4.21).
 

Der Impf-Stufenplan im Wettlauf gegen steigende Fallzahlen

In Deutschland werden die Impfungen – mit großem logistischen Aufwand und unter erheblichen Lieferschwierigkeiten (v.a. Lipide als Ingredienzien fehlen) – seit 27.12.2020 zunächst mit den beiden zu diesem Zeitpunkt zugelassenen mRNA-Vakzinen nach einem 4-Stufenplan (nach Alter und Vulnerabilität, beginnend mit den ≥ 80-Jährigen) durchgeführt (14). Inzwischen ist man bei Stufe 2 angekommen, in der u.a. Polizisten und Lehrkräfte und Menschen Ende 70 geimpft werden. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt sind erst 6,07% der Bevölkerung vollgeimpft, das Land befindet sich weiterhin im Lockdown (angepasst an die Inzidenzen, eine nochmalige Verschärfung der Maßnahmen wird erwartet. In Bayern z.B. wird der Lockdown bis zum 9. Mai verlängert).

Andere Länder wie Israel und Großbritannien durchimpfen ihre Bevölkerung mit so hoher Frequenz, dass die "Herdenimmunität", d.h. 60-70% Vollgeimpfte, näher rückt – auch wenn zum gegenwärtigen  Zeitpunkt unklar ist, ob dieses Zeil überhaupt erreicht werden kann im jetzigen Szenario mit Virusmutanten bei nur wenige Monate anhaltender Antikörperantwort.

Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V. (DIVI) appellierte am 28.3.21 an die Bevölkerung: „Keiner will einen harten Lockdown. Wir alle wünschen uns unser altes Leben zurück. Aber wir sind gerade in der wohl kritischsten und entscheidendsten Phase der Pandemie." Gefordert wird ein harter Lockdown. Jeder Patient, der nicht auf die Intensivstation müsse, sei die Anstrengung wert, so DIVI-Präsident Marx.
 

Sprunghafter Anstieg der Impfungen

Mit dem 4-tägigen Stopp der AstraZeneca-Verimpfung in Deutschland hatte die Impfkampagne nach den Lieferschwierigkeiten (und möglicherweise politisch motivierten Scharmützeln) einen weiteren Rückschlag erfahren. Aktuell hofft man auf mehr Impfstoffmengen und weitere Zulassungen. Relevant wird die Einbindung der Haus- und Betriebsärzte, um schnell durchimpfen zu können. In den Arztpraxen wird ab April zunächst Biontech/Pfizer (auch AstraZeneca) verimpft, das über die Apotheken in niedrigen Stückzahlen pro Praxis bestellt werden kann.
Nach dem Einstieg der Hausärzte hat sich die Zahl der Corona-Impfungen in Deutschland am 8.4.21 sprunghaft erhöht. Es wurden 656.000 Dosen verabreicht - 290.000 mehr als am Vortag.

Weil eine SARS-CoV-2-Infektion bei akut gefäßchirurgisch behandelten Patienten in auffallend vielen Fällen tödlich verläuft, so ein Ergebnis der internationalen COVER-Studie, rät die Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin e.V. (DGG) dazu, Patienten im Vorfeld geplanter gefäßchirurgischer Eingriffe gegen das SARS-CoV-2-Virus zu impfen und somit die Impfpriorisierung anzupassen.

Nach einer Studie der internationalen COVIDSurg Collaborative erhöht eine Covid-19-Infektion das Sterberisiko von frisch Operierten um das 4- bis 8-Fache - abhängig von ihrem Alter und der Art der Operation. Angesichts dieses Anstiegs plädiert die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) dafür, Patientinnen und Patienten im Vorfeld geplanter chirurgischer Eingriffe priorisiert gegen das SARS-CoV-2-Virus zu impfen. Darüber hinaus sollten Eingriffe bei infizierten Patienten nach Möglichkeit um 7 Wochen verschoben werden.

 
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