Evolocumab

Nach wie vor sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen die häufigste Todesursache in Deutschland und waren im Jahr 2021 für 33% der Sterbefälle verantwortlich (1). Diese Rate könnte durch aktive Maßnahmen, z.B. einen gesunden Lebensstil, reduziert werden (2). Die ESC-Leitlinie nennt darüber hinaus weitere Risikofaktoren wie die familiäre/genetische Prädisposition, die im Rahmen der kardiovaskulären Prävention in der hausärztlich-kardiologischen Versorgung abgeklärt werden können (3). Doch zu häufig sind diese Zusammenhänge in der Bevölkerung unklar und das Interesse an diesem medizinischen Thema ist gering. Dies bestätigt eine aktuelle Umfrage unter 1.000 Deutschen, die im April 2023 durchgeführt wurde. 38% der Befragten gaben an, bislang kein Interesse an den eigenen Cholesterinwerten gehabt zu haben. Insbesondere die unter 40-Jährigen waren häufig nicht ausreichend informiert. Eine Chance für Ärzt:innen, die Gesundheitsprävention durch eine gezielte Ansprache und Aufklärung ihrer Patient:innen zu fördern (4).

Neben den Blutfetten LDL-Cholesterin und Triglyceride ist auch Lipoprotein(a) ein neuartiger Risikofaktor für Herzinfarkt und Schlaganfall. Ein Aktionsbündnis aus Patientenorganisationen sowie Herz- und Gefäßgesellschaften sensibilisiert für die Wichtigkeit von erhöhtem Lp(a) in der Infarktprävention.

Die stabile Angina pectoris ist die häufigste Erscheinungsform der koronaren Herzerkrankung (KHK) und tritt bei etwa 50% der KHK-Patient:innen als Erstmanifestation auf. Ein wichtiges Kriterium, das für eine Herzkranzgefäßerkrankung spricht, ist die Rückläufigkeit der Beschwerden nach Einnahme von Nitraten. Ursache für die Entstehung der Angina pectoris sind Veränderungen in Gefäßen, die den Herzmuskel mit Blut versorgen.

Patient:innen mit einer atherosklerotischen kardiovaskulären Erkrankung haben ein hohes Risiko für ein erneutes kardiovaskuläres Ereignis wie einen Herzinfarkt, einen Schlaganfall oder eine koronare Revaskularisation. Dieses Risiko lässt sich mit der konsequenten Reduktion der Werte für LDL-Cholesterin (LDL-C) senken. Dies sollte so früh wie möglich erfolgen, wie Expert:innen auf der 88. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) mahnten.

Nach dem Herzinfarkt ist vor dem Herzinfarkt. Um das Risko für ein erneutes Ereignis zu senken, ist eine starke und nachhaltige Senkung des LDL-Cholesterins (LDL-C) notwendig. Neue Daten zeigen, dass die Integration eines PCSK9-Hemmers in die lipidsenkende Therapie früh nach Myokardinfarkt die Plaquebiologie verbessert und so das Risiko für ein erneutes Ereignis reduzieren könnte.

Herzinfarktpatient:innen benötigen eine starke und nachhaltige Senkung des LDL-Cholesterins (LDL-C), um sie vor einem erneuten Ereignis zu schützen. Dies gelingt durch den Einsatz eines Inhibitors der Proproteinkonvertase-Subtilisin/Kexin-Typ-9 (PCSK9). Im Versorgungsalltag werden PCSK9-Inhibitoren jedoch weiterhin zurückhaltend eingesetzt.

Die Europäische Kommission hat am 26. November 2021 die Zulassungserweiterung von Evolocumab zur Anwendung bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 10 Jahren und älter mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie sowie bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 10 Jahren und älter mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie genehmigt. Die Zulassungserweiterung basiert auf den Daten der randomisierten klinischen Phase-IIIb-Studie HAUSER, die die Wirksamkeit und Sicherheit von Evolocumab in dieser Patientenpopulation belegt hat (1).

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 15. Juli 2021 seinen Beschluss zur frühen Nutzenbewertung von Inclisiran veröffentlicht. Der G-BA kommt zu dem Schluss, dass kein Zusatznutzen für Inclisiran belegt werden kann (1). Die Phase- III-Zulassungsstudien ORION-9, -10 und -11 (2, 3) erfüllen die Anforderungen des G-BA nicht, da keine Daten gegenüber der vom G-BA festgelegten zweckmäßigen Vergleichstherapie vorliegen. Aufgrund dessen hatte Novartis bereits im eingereichten Dossier keinen Zusatznutzen beansprucht. Das Gremium folgt damit der Einschätzung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), das am 3. Mai 2021 seinen Bericht zur frühen Nutzenbewertung im Auftrag des G-BA veröffentlicht hatte (5).

Eine der entscheidenden Maßnahmen, um kardiovaskuläre Ereignisse zu verhindern, ist die Senkung eines erhöhten LDL-Cholesterins (LDL-C). Mit Statinen, Ezetimib und PCSK9-Antikörpern wie Evolocumab (Repatha^®) gibt es effektive lipidsenkende Arzneimittel, für die eine umfassende Reduktion des kardiovaskulären Risikos belegt ist. Je höher das kardiovaskuläre Risiko, desto dringlicher ist deren konsequente Anwendung. Eine neue Subgruppen-Analyse der FOURIER-Studie zeigte, dass Patienten mit hohem absoluten Ausgangsrisiko – durch Vorliegen einer vorherigen perkutanen Koronarintervention (PCI), einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) oder eines Myokardinfarkts im letzten Jahr oder einer koronaren Mehrgefäßerkrankung – besonders profitierten. Experten riefen im Rahmen eines virtuellen Pressegesprächs dazu auf, die Chancen, die diese Arzneimittel bieten, in der Praxis intensiver zu nutzen.

An die PCSK9-Hemmer, Medikamente zur Absenkung überhöhter LDL-Cholesterinspiegel, werden gegenwärtig große Hoffnungen geknüpft. Bisher wurde nur über eine geringe Nebenwirkungsrate berichtet, meist über lokale Hautreaktionen an der s.c. Einstichstelle der Antikörper, aber auch über seltene neurokognitive Ereignisse. Jetzt erscheint im Januar 2017 eine Metaanalyse der Nebenwirkungen in 11 vorliegenden Studien, darunter den zwei großen Studien mit Alirocumab (Praluent^® von Regeneron/Sanofi, ODYSSEY LONG TERM-Studie) und Evolocumab (Repatha^® von Amgen, OSLER-Studie). Während sich bei den muskuloskelettalen Ereignissen und beim Schlaganfall kein Unterschied zu Plazebo zeigte, waren unter den PCSK9-Hemmern die schon vorher vereinzelte beobachteten neurokognitiven Ereignisse signifikant vermehrt (4).