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SchwerpunktFebruar 2015

01. Februar 2015
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Diagnostik und Therapie der Urolithiasis

Die Urolithiasis stellt eine Volkskrankheit dar, die vor allem in den Industrieländern eine steigende Tendenz zeigt. Das Risiko, im Laufe des Lebens an Urolithiasis zu leiden, wird in Europa auf 5-12% geschätzt, wobei Männer (13%) häufiger betroffen sind als Frauen (7%) (1). Hauptverantwortlich hierfür sind alimentäre Faktoren und die steigende Prävalenz der Adipositas (2). Die aktuellsten Daten zur Inzidenz der Urolithiasis in Deutschland wurden auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie 2013 vorgestellt. Hier zeigte sich in einer INFAS-Umfrage unter 10.000 Deutschen zum ersten Mal eine abnehmende Inzidenz. Basierend auf der Studie liegt die aktuelle Inzidenz der Urolithiasis in Deutschland bei 0,4% (Prävalenz 3,2%). Die Rezidivrate ist allerdings unverändert hoch; etwa ein Viertel der Patienten beklagte Rezidive, wobei mehr als die Hälfte hiervon 2 oder mehr Episoden aufwiesen (3). Ca. 75% der Steinbildner könnten eine erneute Steinepisode durch generelle metaphylaktische Maßnahmen wie eine ausreichende Trinkmenge, gesunde Ernährung und adäquate körperliche Aktivität vermeiden (4). Allerdings verzeichnete das US-amerikanische Gesundheitssystem eine steigende Inzidenz der Urolithiasis und somit Zunahme der notärztlichen und stationären Vorstellungen (5). Während Nierensteine oft asymptomatisch sind, führt deren Migration in den Ureter häufig zu akuten Flankenschmerzen und letztlich zur notfallmäßigen, ärztlichen Konsultation.
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Diagnostik
Die Patienten beschreiben zumeist klassische Symptome im Sinne akut einsetzender, maximaler, kolikartiger Flankenschmerzen mit Ausstrahlung in den Unterbauch bzw. in die Genitalregion. Makrohämaturie und vermehrter Harndrang werden ebenso häufig beklagt. Desweiteren können körperliche Unruhe sowie Übelkeit und Erbrechen auftreten. Aufgrund der hohen Rezidivrate ist es sinnvoll, die Vorgeschichte bezüglich Urolithiasis zu erfragen.

Klinische Untersuchung
Eine Symptom-orientierte körperliche Untersuchung sollte erfolgen, um die Verdachtsdiagnose zu festigen und potentielle Differentialdiagnosen in Betracht zu ziehen bzw. auszuschließen. Hierzu gehören die tiefe Palpation des Abdomens und Perkussion des Nierenlagers sowie die Untersuchung  entlang des Harnleiterverlaufs. Oft können in Kombination mit der Anamnese Rückschlüsse eine potentielle Lage des Harnleitersteins gezogen werden. Eine Untersuchung des äußeren Genitals erscheint ebenso sinnvoll: zum einen können distale Harnleitersteine die Schmerzen in das Skrotum projizieren (differentialdiagnostisch muss eine Hodentorsion ausgeschlossen werden), zum anderen werden im Falle einer operativen Intervention zumeist endourologische Methoden verwendet. Die Vitalparameter können Anhaltspunkte für ein septisches Geschehen geben; insbesondere Fieber oder ein positiver Schockindex müssen umgehend weiter abgeklärt werden.

Laboruntersuchung
Eine Untersuchung des Urins ist unverzichtbar. Insbesondere sollte hierdurch ein parallel vorliegender Harnwegsinfekt nachgewiesen werden und zur adäquaten Behandlung die Durchführung einer Urinkultur erfolgen (6). Eine Hämaturie ist lediglich in 48% spezifisch für das Vorhandensein eines Harnleitersteins (7). Laborchemisch findet sich häufig eine Leukozytose, die auch als Stressleukozytose bezeichnet wird und oft nicht infektiös bedingt ist (8). Zum Ausschluss einer floriden Infektion können das C-reaktive Protein oder Procalcitonin bestimmt werden. Kreatinin und Harnstoff sollten zum Ausschluss einer Niereninsuffizienz bestimmt werden, da sich hierdurch ein Hinweis auf einen protrahierten Krankheitsvorlauf oder eine interventionsbedürftige Obstruktion ergeben kann. V.a. bei einer Niereninsuffizienz sollten die Elektrolyte sowie im Falle einer operativen Sanierung die Gerinnungsparameter bestimmt werden.

Bildgebung
Im Mittelpunkt zur Beurteilung von Flankenschmerzen steht dank seiner breiten Verfügbarkeit die Sonographie der Niere und Harnblase. Desweiteren stehen zur Diagnostik die Stein-Computertomographie, Ausscheidungsurographie oder Abdomenleeraufnahme zur Verfügung (8).

Sonographie
Unabhängig von der Steinlokalisation wird die Sensitivität mit 19-93% bei einet Spezifität von 84-100% angegeben (6). Ein Konkrement stellt sich als echoreiches Artefakt mit dorsaler Schallauslöschung dar. Ein direkter Steinnachweis im Ureter gelingt aufgrund der anatomischen Gegebenheiten selten: lediglich der proximale Ureter und der prävesikale bzw. intramurale Abschnitt können mit dem Abdomen- bzw. Transrektalultraschall beurteilt werden. Indirekte Zeichen für das Vorliegen eines Harnleitersteins ist der Nachweis einer Hydronephrose. Der Resistive-Index und das Jet-Phänomen können als unterstützende sonographische Befunde dienen (9-11).

 
Abb.1: Hydronephrose Grad II. Indirektes Zeichen bei V.a. einen Ureterstein.
Hydronephrose Grad II.  Indirektes Zeichen bei V.a. einen Ureterstein.
 
Abb. 2: Dopplersonographisch nachweisbares Jet-Phänomen des rechten Ostiums (blauer Pfeil); intramuraler Ureterstein mit dorsaler Schallauslöschung (roter Pfeil).
Abb. 2: Dopplersonographisch nachweisbares Jet-Phänomen des rechten Ostiums (blauer Pfeil); intramuraler Ureterstein mit dorsaler Schallauslöschung (roter Pfeil).


Röntgenleeraufnahme
Mittels einer Röntgenleeraufnahme können röntgendichte Konkremente im Harntrakt nachgewiesen werden. Die Sensitivität wird mit 44-77% bei einer Spezifität von 80-87% angegeben (6). Auf die intavenöse Gabe von Kontrastmittel wird hier allerdings verzichtet, was die Beurteilung hinsichtlich der Anatomie des Harntrakts erschwert. Röntgennegative Konkremente können bei diesem Verfahren nicht nachgewiesen werden.

Ausscheidungsurographie
Bei der Ausscheidungsurographie wird um den Harntrakt beurteilen zu können intravenös Kontrastmittel appliziert. Ausgehend von der Röntgenleeraufnahme werden in zeitlich vorgegebenen Intervallen Röntgenbilder des Abdomens erstellt, um das Anfluten und die Ausscheidung des Kontrastmittels im Harntrakt zu beurteilen. Hierdurch ist eine anatomische Beurteilung des Harntrakts möglich. Hinsichtlich der Dynamik des Anflutens und Abfließen des Kontrastmittels im Seitenvergleich können Informationen über die Nierenfunktion und das Ausmaß der Obstruktion gewonnen werden. Konkremente kommen in der Ausscheidungsurographie als Umfließungsstrukturen, Füllungsdefekte oder beispielsweise als Kontrastmittelabbruch im Harnleiter zur Darstellung. Absolute Kontraindikationen für die Kontrastmittelgabe sind eine vorliegende Kontrastmittelallergie, ausgeprägte Niereninsuffizienz, eine unbehandelte Hyperthyreose mit der Gefahr der thyreotoxischen Krise, Schwangerschaft und die Einnahme von Metformin. Zu den relativen Kontraindikationen sind die Stillzeit und die akute Kolik zu zählen. Hier kann durch den osmodiuretischen Effekt des Kontrastmittels und der damit einhergehenden Druckerhöhung im Nierenbeckenkelchsystem bei einer vorliegenden Obstruktion eine Fornixruptur provoziert werden (12). Die Strahlenbelastung liegt bei 1,3 bis 1,5 mSv. Die Sensitivität bezüglich eines Steinnachweises wird mit 52-87%, die Spezifität mit 94-100% angegeben (6).

Stein-CT
Das Stein-CT wird als Goldstandard  bei der Urolithiasisdiagnostik angesehen. Hier können im Vergleich zu anderen Röntgenverfahren auch röntgennegative Konkremente nachgewiesen werden und die Bestimmung der Hounsfieldeinheiten gibt einen Hinweis auf die Steinzusammensetzung und damit die Härte des Konkrementes. Der weitere Vorteil liegt im Informationsgewinn bezüglich umgebender Organsysteme, da bei den akuten Flankenschmerzen verschiedene Differentialdiagnosen in Frage kommen (13). Nachteile des Stein-CTs sind die mangelnde Beurteilbarkeit der Nierenfunktion der betroffenen Niere sowie des Nierenbeckenkelchsystems in funktioneller Hinsicht. Die Sensitivität zum Nachweis von Konkrementen wird mit 94 bis 100% angegeben, bei einer Spezifität von 92-100% (6). Die Strahlenbelastung eines Stein-CTs  ist  höher als bei einer Ausscheidungsurographie (14). Spezielle low-dose-Protokolle senken die Strahlendosis auf 0,97-1.9 mSv, allerdings kommt es im Rahmen dessen zu einem Verlust der Sensitivität in Abhängigkeit der Steingröße. Die Durchführung eines low-dose CT ist letztlich nur bei einem BMI<30 empfohlen, da bei Adipositas sowie im kleinen Becken die Auflösung und hierdurch die Sensitivität weiter abnimmt (6).

 
Tab. 1: Spontanabgangsrate von Uretersteinen in Abhängigkeit von Lage und Größe (8).
Lage Größe Warscheinlichkeit
Distaler Ureterstein ≤ 5mm 71-98 %
  6-10 mm 25-79 %
Proximaler Ureterstein ≤ 5mm 29-98 %
  6-10 mm 10-53 %
 
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