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01. Januar 2016
Seite 1/3
Diagnostik und Therapie des benignen Prostatasyndroms

Die benigne Prostatahyperplasie zählt zu den häufigsten urologischen Erkrankungen, die in der allgemeinmedizinischen Praxis anzutreffen sind. Da dem Allgemeinmediziner eine wichtige Schlüsselfunktion zur Identifikation von therapierelevanten Symptomen zukommt, sollte er auch mit den Grundzügen der Diagnostik, Therapieindikationen, Patientenselektion und allgemeinen Therapiemöglichkeiten vertraut sein.
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Fachinformation
Einführung und Begriffsdefinition

Beim benignen Prostatasyndrom (BPS) handelt es sich um ein epidemiologisch bedeutsames Krankheitsbild, das sowohl in der täglichen urologischen als auch in der allgemeinmedizinischen Praxis einen hohen Stellenwert einnimmt. Entsprechend der viel zitierten Herner-LUTS-Studie aus dem Jahre 2001 leiden etwa 40,5% der deutschen Männer im Alter über 50 Jahren an behandlungsbedürftigen obstruktiven oder irritativen Miktionsbeschwerden, 26,9% weisen eine Volumenvermehrung der Prostata über 25 ml auf und bei etwa 17,3% kann eine urodynamisch signifikante Obstruktion mit Harnstrahlabschwächung (Qmax < 10 ml/s) nachgewiesen werden (1). Bereits aus diesen Fakten ist abzulesen, dass der veraltete Begriff der benignen Prostatahyperplasie (BPH) nicht mehr verwendet werden sollte, da eine histopathologisch beschriebene Drüsenhyperplasie allein keine Aussage bezüglich der Ausprägung der Obstruktion oder des Ausmaßes der Beschwerden erlaubt. Vielmehr fasst der in diesem Zusammhang korrekte Begriff des benignen Prostatasyndroms die variable Beziehung zwischen Symptomen ("lower urinary tract symptoms" = LUTS), Drüsenvergrößerung ("benign prostatic enlargement" = BPE) und Grad der Obstruktion ("bladder outlet obstruktion" = BOO) unter einem Terminus zusammen. Eine Synopsis über die aktuelle Terminologie ist in Tabelle 1 aufgeführt (2). Es gilt jedoch zu berücksichtigen, dass LUTS nicht spezifisch für das BPS sind, da irritative Beschwerden beispielsweise auch bei Harnwegsinfekten oder beim Syndrom der „overactive bladder“ (OAB) auftreten können. Obstruktive Symptome hingegen können auch auf Blasenauslasssklerosen oder Harnröhrenstrikturen beruhen. Grundsätzlich stellt das BPS also eine Ausschlussdiagnose dar.
 
Tab. 1: Terminologie des Benignen Prostatasyndroms (BPS) und Definitionen.
Abkürzung Begriffsdefinition Bedeutung
LUTS lower urinary tract symptoms Obstruktive und irritative Symptome
des unteren Harntrakts
BPH benigne Prostatahyperplasie Histopathologische Definition
BPE benign prostate enlargement Vergrößerung > 25 ml
BOO bladder outlet obstruction Urodynamische Obstruktion
BPO benign prostatic obstruction Durch BPE verursachte BOO
BPS benignes Prostatasyndrom = BPE + BOO + LUTS


Hinsichtlich der Pathogenese der histologisch nachweisbaren benignen Prostatahyperplasie werden vielfältige Aspekte diskutiert. Als allgemein anerkannt gelten eine Altersabhängigkeit sowie eine Androgen-abhängige Hyperplasie v.a. des Drüsenstromas, was im Übrigen die therapeutische Wirkung von 5α-Reduktasehemmern erklärt. Außerdem scheinen diverse Wachstumsfaktoren, Östrogene sowie inflammatorische Prozesse Einfluss auf den Zell- und Matrixumsatz innerhalb der Prostata zu nehmen (3).

Der Verlauf der Erkrankung ist im Einzelfall nicht vorherzusagen, jedoch ist grundsätzlich festzuhalten, dass es sich beim BPS um eine chronische Erkrankung handelt, bei der eine Zunahme der LUTS bzw. das Auftreten von Komplikationen grundsätzlich möglich ist. Ein systematischer Überblick über die Diagnostik und Therapie des BPS wird in der S2e-Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Urologie, des Berufsverbands der deutschen Urologen und des Arbeitskreises Benignes Prostatasyndrom (AK BPS) der Akademie der Deutschen Urologen gegeben (4, 5).

Diagnostik

Anamnese und körperliche Untersuchung

Zur Basisdiagnostik des BPS sollte zunächst eine ausführliche allgemeine und urologische Anamnese erfolgen, sowie eine sorgfältige Abklärung, ob ein subjektiver Leidensdruck vorliegt. Zu den häufig geschilderten obstruktiven und irritativen Symptomen (Vgl. Tabelle 2) zählen ein verzögerter Miktionsbeginn, Einsatz der Bauchpresse bei Miktion, mehrzeitige Miktion, Nachträufeln, Pollakisurie, häufige Nykturie, imperativer Harndrang, Restharngefühl oder gar eine Überlaufinkontinenz. Komplikationen des BPS beinhalten rezidivierende  Harnwegsinfekte, Harnverhalte, die Ausbildung von Blasensteinen bis hin zum postrenalen Nierenversagen. Differentialdiagnostisch sollten Symptome eines Harnwegsinfekts, das Vorliegen einer Makrohämaturie sowie Vorerkrankungen (Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz, neurologische Erkrankungen, Traumata, etc.) und Voroperationen abgefragt werden. Ferner sollte eine ausführliche Medikamentenanamnese stattfinden, um eine bereits vorhandene pharmakologische Beeinflussung des Detrusors oder des Blasenauslasses aufzudecken.
 
Tab. 2: Symptome und Komplikationen des BPS.
Obstruktive Symptome Irritative Symptome Komplikationen
verzögerter Miktionsbeginn Pollakisurie Harnwegsinfekte
Harnstrahlabschwächung Nykturie Harnverhalt
Einsatz der Bauchpresse Imperativer Harndrang Blasensteine
Mehrzeitige Miktion Restharngefühl Makrohämaturien
Nachträufeln   Überlaufinkontinenz
    Postrenales Nierenversagen


Mit Hilfe des sogenannten "international prostate symptom score" (IPSS) kann das Ausmaß der subjektiven Beeinträchtigung zuverlässig quantifiziert und im Krankheitsverlauf regelmäßig reevaluiert werden. IPSS-Werte bis einschließlich 7 kennzeichnen milde, zwischen 8 und 19 mittlere und zwischen 20 und 35 schwere obstruktiv-irritative Miktionssymptome (6). Im Allgemeinen wird ein IPSS-Score > 7 Punkte als behandlungsbedürftig angesehen.

Im Rahmen der körperlichen Untersuchung sollte ein grober neurologischer Status erhoben werden. Außerdem sollte stets eine digital rektale Untersuchung (DRU) durchgeführt werden, um im Falle eines tastsuspekten Befundes weitere Maßnahmen im Sinne einer  Prostatakarzinomdiagnostik einzuleiten.

Labordiagnostik

Zum Ausschluss eines Harnwegsinfekts ist die Anfertigung eines Urinbefunds essentiell. Eine Mikrohämaturie kann ebenso wie eine Makrohämaturie auf das Vorliegen von sogenannten Prostatavarizen hinweisen. Grundsätzlich sollte in diesem Fall eine weitere Abklärung mittels Zystoskopie erfolgen, um das Vorliegen eines malignen intravesikalen Geschehens auszuschließen. Der PSA-Wert sollte bei Patienten mit einer mutmaßlichen Lebenserwartung von > 10 Jahren nach vorheriger Aufklärung über die Vor- und Nachteile sowie die aus der PSA-Diagnostik ggf. resultierenden Konsequenzen differentialdiagnostisch zum Ausschluss eines Prostatakarzinoms bestimmt werden. Bei Hinweisen für eine Nierenerkrankung, sonographisch festgestellter Harnstauung oder vor Röntgenuntersuchungen mit Kontrastmittel sollte zudem der Kreatinin-Wert bestimmt werden.
 
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