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01. Juni 2016 Rehabilitation nach Rupturen des vorderen Kreuzbandes

Kreuzbandverletzungen führen als typische Verletzungen des Sportlers zu einer langen Ausfallzeit im Sport. Die Ruptur des vorderen Kreuzbandes (VKB) ist von allen Sportverletzungen am besten und häufigsten wissenschaftlich untersucht. Trotzdem ist aktuell kein allgemeiner Konsens bezüglich Art und Umfang der angewandten Rehabilitationsmaßnahmen zu finden. Zudem besteht aktuell ein großer Unterschied in der Erfolgsprognose zur Wiedereingliederung in die sportlichen Tätigkeiten bei Profis im Vergleich zu Amateursportlern.
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Der Ruf nach objektiven Kriterien zum frühest möglichen Zeitpunkt der Wiederaufnahme des Trainings sowie des Spielbetriebes ist daher ein wichtiges Ziel für die Zukunft und weicht von der zeitbezogenen Sichtweise ab, die häufig 6 Monate als Grenze zum Return to play ansieht. Welches sind jedoch die Entscheidungskriterien für einen Arzt, auf denen seine Entscheidung basiert, ob ein Sportler in seinem Rehabilitationsprozess soweit fortgeschritten ist, dass er in den Wettkampfsport zurückkehren kann.

1. Rehabilitationsphase: Die Schonungsphase

In den ersten Wochen der postoperativen Phase stehen die Wundverheilung und Abschwellung des Gelenkes im Vordergrund. Maßnahmen zur Verbesserung spielen sich hier in Zusammenarbeit mit dem Physiotherapeuten ab und hier gibt es bezüglich Therapieinhalten und Umfängen kaum Unterschiede zwischen Amateur- oder Profi-Athleten. Schwerpunkte dieser Phase sind:

- Patella-Mobilisation
- Regelmäßige Lymphdrainage des Beines
- Aktive Bewegungsübungen des Sprunggelenkes unterstützen die Abschwellung
- Elektrostimulation des M. vastus medialis
- Training der neuromuskulären Ansteuerung mit motorisierten Bewegungsschienen

Basierend auf den Gesetzmäßigkeiten der Wundheilungsprozesse (die aus biologischen Gründen eine zeitbasierte notwendige Begrenzung darstellt) ist nach einem Zeitraum von 4-6 Wochen eine ärztliche Kontrolle sinnvoll und notwendig, um Stabilität und Einheilung des Transplantates sowie den Reizzustand des Kniegelenkes zu evaluieren. Mögliche Komplikationen wie Thrombosen, Wundheilungsstörungen, Infektionen, Cyclops-Syndrom oder Arthrofibrosen sollten zu diesem Zeitpunkt klinisch erkannt oder ausgeschlossen werden.

Die Steuerung des Rehabilitationsprozesse nach Verletzungen orientierte sich früher nahezu ausschließlich an ärztlichen Therapieregimen, das in der Regel sich an der jeweiligen posttraumatischen Belastungstoleranz der verletzten biologischen Strukturen und deren Regeneration (Wundheilungsprozesse) orientierte und ein zeitbasiertes Rehabilitationskonzept darstellt. Aktuelle Konzepte komplexer Therapiesteuerung versuchen unter Beachtung und Einhaltung der notwendigen Zeitvorgaben der Wundheilungsprozesse, jeden einzelnen Therapieprozess mittels funktioneller Kriterien zu beschreiben. Funktionsbasierte Rehabilitationskonzepte erlauben anhand der definierten Funktionskriterien eine zeitoptimierten Fortschritt innerhalb des Rehabilitationsprozesses, da der nächste Rehabilitationsprozess zum schnellstmöglichen Zeitpunkt initiiert werden kann. Jedem Testkriterium sollte dazu ein entsprechendes Testverfahren zugeordnet sein und die quantitative Mindestausprägung definiert sein. Unter diesen methodischen Voraussetzungen kann im Leistungssport unter den Maßgaben der aktuellen Belastungstoleranz der betroffenen biologischen Strukturen an der Wiedergewinnung/Optimierung der körperlichen Leistungsfähigkeit gearbeitet werden. Nachfolgende Schwerpunkte des Trainings können dann realisiert werden:

1. Fahrradergometer für das unverletzte Bein
2. Anti-Gravidität-Laufband (Alter G) zur Laufübung mit Teilbelastung des verletzten Beines
3. Übungen zur Kräftigung der Rumpf- und Beinachsenstabilität
4. Übungen zur Verbesserung der propriozeptiven Steuerung und posturalen Stabilität des Beines

2. Rehabilitationsphase: Re-Mobilisierungsphase

Im Amateursport sollte in dieser Phase die Rückkehr in die berufliche Tätigkeit eines Amateursportlers angestrebt werden. Während Amateursportler mit Bürotätigkeiten noch während der Ruhigstellungsphase des Kniegelenkes in Ihren Beruf zurückkehren, können andere Patienten mit handwerklichen Tätigkeiten erst nach ca. 3 Monaten in den Job zurückkehren. Das Tragen einer Schiene während der beruflichen Tätigkeit kann in den ersten 3 Monaten noch notwendig sein, sollte aber mit dem Arbeitsschutz eines jedes Betriebes abgesprochen sein und Schritt-für-Schritt abtrainiert werden. Als Trainingsmaßnahmen werden die Verbesserung der Beweglichkeit im Kniegelenk, Fortführung des Trainings von Rumpf- und Beinachsen-Stabilität, neuromuskulärer Adaptation und die Beweglichkeit des Gelenkes empfohlen. Dies sollte in dieser Phase nicht nur am nicht-operierten Bein durchgeführt werden, sondern auch bereits am operierten Bein. Im Leistungssport können bei entsprechend wiederhergestellter körperlicher Leistungsfähigkeit innerhalb der ersten 3 Monate die ersten athletischen und sportartspezifischen Übungen erfolgen:

1. Fahrradergometer
2. Schwimmen
3. Laufband
4. Krafttraining
5. Propriozeptive sportarttypische Übungen

3. Rehabilitationsphase: Allgemeine Wiedereingliederung in den Sport

Der Weg des Athleten aus der Rehabilitationsphase der ersten 3 Monate zurück in den Wettkampf wird von verschiedenen Faktoren begleitet. Der wichtigste Einflussfaktor für eine schnelle und sichere Rückkehr in den Wettkampf, dass man sich viel Zeit für das Aufbautraining nimmt und dies auch regelmäßig durchführt.  Das Ziel dieser Phase ist es, das eine uneingeschränkte Fitness und die Fähigkeit besteht mit der Mannschaft zu trainieren. Da dies bei den kreuzbandverletzten Athleten der unterschiedlichen Spielklassen sehr unterschiedliche ausfallen kann, zeigt diese Phase die größten Varianzen und kann daher 3 aber auch mehr als 6 Monate dauern.

Zugleich ist diese Phase aber auch die größte Chance den Arthleten durch bestimmte Maßnahmen schnellstmöglich mit guten physischen und psychischen Voraussetzungen bei diesem Ziel zu unterstützen. Zeitangaben zur exakten Rückkehr zum Training machen im Sinne eines funktionsorientierten Rehabilitationskonzeptes zu keinem Zeitpunkt Sinn. Um dem Patienten mit sportlichen Ambitionen gewisse Vorgaben zum Training mitzugeben, hat es sich etabliert Trainingsziele für diese Phase zu definieren, die erreicht werden sollten und dem Arzt die Möglichkeit geben, die Entscheidung zu treffen, b der Sportler wieder wettkampffähig ist. Als Zielparameter für das sogenannte „Return to play“ eines Sportlers werden folgende im allgemeinen angesehen:

1. Kraft                          
2. Schnelligkeit           
3. Ausdauer
4. Propriozeption        
5. Agilität                    
6. Psyche           

Die einzelnen Messmethoden der rehabilitativen Leistungsdiagnostik kommen im Verlauf komplexer Therapiestrategien nach Verletzungen im Sport:

- sowohl am Beginn der Rehabilitation
- im Verlauf der Rehabilitation
- zur abschließenden Beurteilung

Ein Konglomerat verschiedener Messmethoden ist zur Reintegration von Sportlern mit VKB-Ruptur in das Training notwendig. Der Prozess, der im modernen Rehabilitationsprozess als „Return to play“ oder „Return to sports“ bezeichnet wird, zeigt im Allgemeinen unterschiedliche Kriterien:

a. Klinische RTP-Kriterien:
- Körperliche Untersuchung

b. Leistungskriterien im Labor:
- Messungen z.B. der Isokinetik, etc.

c. Leistungskriterien auf dem Spielfeld (sportartspezifisch):
- Sportartspezifische Bewegungsmuster, Agilität, etc.

d. Rehabilitationsphase: Wiedereingliederung in die gewünschte Sportart
Diese Phase ist definiert als diejenige Entscheidung, in der der behandelnde Arzt und der Sportler gemeinsam entscheiden, dass eine Sportfähigkeit für eine bestimmte Sportart besteht und eine Integration ins z.B. Mannschaftstraining im Fußball möglich ist. Speziell im bezahlten Sport wird hier vom Arzt eine Beendigung der Arbeitsunfähigkeit erwartet, die dem Sportler eine uneingeschränkte Fähigkeit beschreibt in vollständigem Umfang mit seiner Mannschaft zu trainieren.

Zu diesem Zeitpunkt ist in jedem Fall eine vorherige Testung aller oben genannten Fähigkeiten und somit dem Erfolg der Rehabilitationsphase zu empfehlen. Sobald die Fähigkeiten eines verletzten Beines in den Tests die des kontralateralen Beines erreicht hat (über 90%) und dies einer Normalisierung gleich kommt, kann über eine Return to play-Entscheidung zum spezifischen Sport nachgedacht werden. Nach einer Testung und nach Wiedereingliederung ins Training sollten wettkampfspezifische Details ins Training eingebaut werden um den Übergang zur Wettkampfphase einzuleiten. Im Teamsport entscheidet dann der Trainer mit dem Spieler zusammen, wann eine vollständige Wettkampffähigkeit besteht, im Individualsport führt diese Entscheidung der Sportler alleine durch.

 
Dr. med. Hans Werner Krutsch
Dr. med. Hans Werner Krutsch
FIFA Medical Centre Regensburg
Verbandsarzt Bayerischer Fußballverband
FIFA DC Officer
Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie
Universitätsklinikum Regensburg
 
Franz-Josef-Strauss-Allee 11
93053 Regensburg
 
Tel: (dienstlich): 0941/944-6805
E-Mail: werner.krutsch@ukr.de

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