SchwerpunktOktober 2018

Unklares Fieber

Fieber unklarer Genese (fever of unknown origin = FUO) wurde 1991 durch Durack und Street neu definiert. Dabei muss: (i) der Patient mindestens drei Wochen krank sein, (ii) die Körpertemperatur in dieser Zeit mehrfach 38,3°C übersteigen und (iii) während eines dreitägigen stationären Krankenhausaufenthaltes oder dreier ambulanter Besuche keine ausreichende Diagnose zu finden sein (1).

FUO wird in vier Klassen eingeteilt:
(i) klassisches FUO (Unterkategorien: Infektionen, Krebserkrankungen, Autoimmunerkrankungen, Manipulationen (vorgetäuschtes Fieber, Medikamentenfieber), sowie ungeklärte Ursachen)
(ii) nosokomiales FUO
(iii) FUO bei Neutropenie und Immunsuppression
(iv) FUO bei HIV-Patienten.

FUO ist eine Ausschlussdiagnose, denn Studien zeigen, dass bei intensivierter Diagnostik ca. 50% der Fälle letztlich an einer Infektion leiden. Autoimmune, autoinflammatorische und maligne Erkrankungen sind ebenfalls häufig. Weniger als 15% der Fälle mit FUO bleiben nach eingehender Diagnostik unklar (2,3). Die Ursachen für anhaltendes bzw. rekurrierendes Fieber sind vielfältig (Tab. 1).
 

Tab. 1: Ursachen für Fieber unklarer Genese im Kindesalter (mod. nach 4,5)

Infektiöse Ursachen	Nichtinfektiöse Ursachen
Bakteriell	Hämato-onkologisch
Abszess	Leukämie
Bartonellose	Lymphom
Borreliose	Langerhanszell Histiozytose
Brucellose	Neuroblastom
Endokarditis	Hämophagozytische Lymphohistiozytose (HLH)
Leptospirose	Sichelzellanämie
Kingella kingae	Tumorfieber
Mastoiditis
Mycoplasmeninfektion
Osteomyelitis
Pyelonephritis
Rattenbissfieber
Salmonellose
Sinusitis
Tuberkulose
Asypische Mykobakterien
Tularämie
Viral	Autoimmunität
Cytomegalie Virus	Antiphospholipid Antikörpersyndrom (APS)
Epstein-Barr Virus	Morbus Behcet
Humanes Immundefizienz Virus	Chronisch entzündliche Darmerkrankung (CED)
Parvo B19 Virus	Granulomatose mit Polyangiitis (GPA)
	Hashimoto Thyreoiditis
	Juvenile Dermatomyositis (jDM)
	Juvenile idiopathische Arthritis (JIA)
	Juveniles Sjögren Syndrom (jSS)
	Kawasaki Syndrom
	Polyarteriitis nodosa (PAN)
	Rheumatisches Fieber
	Sarkoidose
	Systemischer Lupus erythematodes (SLE)
Fungal	Autoinflammation (inkl. periodische Fieber)
Blastomycose	Periodisches Fieber, aphtöse stomatitis, pharyngitis, cervicale adenitis (PFAPA)
Histoplasmose	Pyogene Arthritis, Pyoderma gangränosum, Akne (PAPA)
Cryptosporidien	Familiäres Mittelmeerfieber (FMF)
	Tumornekrosefaktor Rezeptor-assoziiertes periodisches Syndrom (TRAPS)
	Cryopurin-assoziiertes periodisches Syndrom (CAPS)
	Systemische Juvenile idiopathische Arthritis (SJIA)
	Hyper-IgD Syndrom (HIDS)
	Makrophagenaktivierungssyndrom (MAS)
	Andere: Defizienz des IL-1 Rezeptors (DIRA), Majeed Syndrom, Blau Syndrom, Interferonopathien...
Andere	Andere
Leishmaniose	Anhydrotische ektodermale Dysplasie
Lymphogranuloma venerum	Diabetes insipidus
Malaria	Drug fever
Psittacose	Familiäre Dysautonomie
Q-Fieber	Hyperthyreose
Toxoplasmose	Münchhausen-Syndrome-by-proxy
Toxocara (Larva migrans)	Serumkrankheit
Pneumocystis carinii	Sweet Syndrom
Besiedeltes Fremdmaterial (Katheter, Shunt etc.)

Die resultierende Diagnostik und der damit verbundene Aufwand können erheblich und für den Patienten belastend sein. Einige Differentialdiagnosen sind sehr selten und erfordern daher seitens der betreuenden Ärzte spezielle Erfahrung und Kennnisse. Wie rasch und in welchem Umfang die Diagnostik erfolgen muss, ob eine stationäre Abklärung sinnvoll ist und ob ggf. eine Therapie „ex juvantibus“ eingeleitet werden sollte richtet sich vor allem nach dem Zustand des Patienten, der leicht beeinträchtigt bis lebensbedroht sein kann (6).

Wichtig sind

1. eine nochmalige, intensivierte Anamnese (Tab. 2), ggf. mit Überprüfung vorangegangener Befunde und einer Befragung des erweiterten Umfeldes,
2. genaue Aufzeichnungen des Fieberverlaufes,
3. wiederholte körperliche Untersuchungen (ggf. mehrmals am Tag) während Fieber und in Fieberpausen,
4. ggf. eine repetitive Basisdiagnostik (z.B. Blutbild, Senkung, Urin-Status, Blutkultur…).

 

Tab. 2: Basisinstrumentarium zur Abklärung FUO (mod. nach (6)); Legende: Cryopurin-assoziiertes periodisches Syndrom (CAPS), Familiäres Mittelmeerfieber (FMF), Tumornekrosefaktor Rezeptor-assoziiertes periodisches Syndrom (TRAPS), Hyper-IgD Syndrom (HIDS), Periodisches Fieber, aphtöse stomatitis, pharyngitis, cervicale adenitis (PFAPA), Pyogene Arthritis, Pyoderma gangränosum, Akne (PAPA), Systemische Juvenile idiopathische Arthritis (SJIA), Makrophagenaktivierungssyndrom (MAS)

Anamnese

Vorerkrankungen und Operationen Fieberverlauf, Fieberkalender Gewichtsverlust, Stuhlauffälligkeiten, Nachtschweiß Haarausfall, trockene Augen, Schluckbeschwerden Hautsymptome Anzahl, Schwere und Art von Infektionen Familienanamnese, Ethnizität Entwicklung, Verhaltensauffälligkeiten Tierkontakte, Insektenbisse (-stiche) Medikamente, Drogenkonsum Ernährungsgewohnheiten, Genuss von roher Milch bzw. rohem Fleisch Umgebungserkrankungen (z.B. Keimausscheider) Reisen, bzw. Wohnaufenthalte in Endemiegebieten

Begleitsymptome

Gedeihstörungen: Körperlänge, Gewicht, Proportionen Exanthem, Erythema nodosum, Urtikaria Aphthen, orale Ulzerationen, Pharyngitis Lymphknotenschwellungen, Hepatosplenomegalie Konjunktivitis, Uveitis Arthritis, Knochenschmerzen, Muskelschmerz Neu aufgetretenes Herzgeräusch Fehlendes oder vermehrtes Schwitzen Kapillarbett-/Nagelbettveränderungen Serositis Neurologische Auffälligkeiten (z.B. Kopfschmerz), Fatigue Pulmonale Beschwerden Bauchschmerz, Erbrechen, Übelkeit, Diarrhoe (v.a. nachts), gastrointestinaler Blutverlust, perianale Inspektion, rektale Untersuchung

Invasive (z.B. Endoskopie, Biopsien), strahlenintensive (z.B. Dünnschicht-CT) und besonders aufwändige diagnostische Verfahren (z.B. PET) sollten entweder mit präziser Indikation, oder bei Patienten mit bedrohlichem Verlauf erfolgen.

Die Abklärung eines FUO ist zumeist eine interdisziplinäre Aufgabe die Infektologen, Hämato-Onkologen, Immunologen und Rheumatologen mit einbeziehen sollte. Erforderlichenfalls müssen weitere pädiatrische Spezialgebiete (z.B. Nephrologie, Gastroenterologie, Endokrinologie…) hinzugezogen werden.