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SchwerpunktMärz 2014

01. März 2014
Seite 1/3
Tuberkulose: Diagnostik und Therapie

Tuberkulose (TB, früher auch Schwindsucht genannt) ist eine Infektionskrankheit, welche durch Bakterien des Mycobakterium tuberculosis (M. tuberculosis)-Komplex verursacht wird. Die Erkrankung wird durch Aerosole von Mensch zu Mensch übertragen, Eintrittspforte ist in der Regel die Lunge. Bei Diagnose einer Tuberkulose besteht eine Meldepflicht an das zuständige Gesundheitsamt. Hierfür ist ein Keimnachweis nicht notwendig. Bei gut 20% der in Deutschland diagnostizierten Lungentuberkulosen werden keine Mykobakterien nachgewiesen (2).  Das bearbeitende mikrobiologische Labor meldet zusätzlich den Nachweis säurefester Stäbchen im Ausstrichpräparat, die positive Kultur mit Nachweis von M. tuberculosis-Komplex sowie das Ergebnis der Resistenztestung an das Gesundheitsamt.
Erreger
Mykobakterien sind aerobe, unbewegliche Stäbchenbakterien, welche auf Grund ihrer Färbeeigenschaften als säurefest bezeichnet werden. Zum Mykobakterium tuberculosis-Komplex zählen M. tuberculosis, M. bovis (mit den Subspezies ssp. bovis und caprae), M. africanum, M. microti, M. canetti und M. pinnipedii. In Deutschland wird die Tuberkulose meist durch M. tuberculosis verursacht.

Die Infektion erfolgt aerogen durch kleinste Tröpfchen. Ansteckend sind an einer Lungentuberkulose erkrankte Menschen, bei denen die Bakterien Anschluss an die Atemwege haben, häufig als offene Lungentuberkulose bezeichnet. Hier sind die Mykobakterien mikroskopisch, durch molekularbiologische Methoden und/oder kulturell in den Atemwegssekreten nachweisbar (Sputum, Bronchialsekret oder Bronchoalveoläre Lavage).

Die Infektionsgefahr steigt mit der Menge der inhalierten Erreger. Sie ist abhängig von der kumulativen Kontaktzeit und der Nähe zum infektiösen Patienten und wird unter anderem von der Größe und Belüftung des Raumes, indem der Kontakt stattfand, sowie ergriffenen Schutzmaßnahmen beeinflusst.

Nicht jede Infektion mit Bakterien des M. tuberculosis-Komplex führt zur Erkrankung. Etwa 10% der immunkompetenten Infizierten erkranken im Laufe ihres Lebens an einer Tuberkulose (6). Nach Infektion mit M. tuberculosis-Komplex kommt es innerhalb von 2-6 Wochen zu einer zellulären Immunantwort. Häufig gelingt es dem Immunsystem die Erreger abzukapseln. Typisch ist die Ausbildung von zentral nekrotisierenden, epitheloidzelligen Granulomen, dem sogenannten Primärkomplex. Gelingt die Abkapselung nicht kommt es zu einer akuten Infektion, der Primärtuberkulose. Die meisten Erkrankungen treten in den ersten beiden Jahren nach Infektion auf. Aber auch Jahrzehnte nach Infektion kann eine Tuberkulose reaktivieren (postprimäre Tuberkulose). Prädisponierend dafür ist eine Schwächung des Immunsystems wie zum Beispiel bei HIV/AIDS, Tumorerkrankungen, Mangelernährung, Diabetes mellitus oder einer immunsupressiven Therapie.

Neben den Mykobakterien des Tuberkulosekomplexes gibt es eine Vielzahl nicht-tuberkulöser Mykobakterien (NTM oder MOTT = Mykobacteriosis other than tuberculosis), welche fakultativ pathogene Umweltkeime sind. Personen, die an einer  nicht-tuberkulösen Mykobakteriose erkrankt sind gelten als nicht infektiös.

Epidemiologie
Die Tuberkulose gehört weltweit zu den häufigsten Infektionskrankheiten. Die WHO schätzt knapp  9 Millionen Neuerkrankungen/Jahr, wobei die meisten in Asien (59%) oder in Afrika (26%) auftreten (1). In Deutschland zählt die Tuberkulose mit etwa 4.300 Neuerkrankungen/Jahr (2011) zu den seltenen Erkrankungen. Etwa die Hälfte der Betroffenen ist im Ausland geboren (2). 2011 stieg die Anzahl der Neuinfektionen bei Kindern unter 15 Jahren (2).

Ein Problem stellt das zunehmende Auftreten von resistenten und multiresistenten (MDR) Tuberkulosen dar. In einigen Regionen Osteuropas und Zentralasiens werden über 50% der neu aufgetretenen Tuberkulosen von multiresistenten Stämmen ausgelöst (1). In Deutschland liegt die Rate der multiresistenten Tuberkulose stabil bei etwa 2%, allerdings erreicht der Anteil der MDR-Tuberkulosen bei vorbehandelten und im Ausland geborenen Patienten 18,7 % (2). Insgesamt weisen etwa 12% der in Deutschland nachgewiesenen Tuberkulose-Stämme eine oder mehrere Resistenzen auf (2).

Einteilungsmöglichkeiten
Die Tuberkulose lässt sich einteilen nach
• Aktivität:
- Latente Tuberkulose: es besteht eine nachgewiesene Infektion ohne Erkrankung
- Aktive Tuberkulose: primäre und postprimäre Tuberkulose
• Resistenzlage:
- Sensible Tuberkulose: sensibel auf alle Erstrangmedikamente
- Monoresistente Tuberkulose: resistent gegen eines der Erstrangmedikamente
- Polyresistente Tuberkulose: resistent gegen mindestens 2 Erstrangmedikamente (jedoch nicht gleichzeitig gegen Isoniazid und Rifampicin)
- Multiresistente Tuberkulose (MDR = multi drug resistent): resistent gegen zumindest Isoniazid und Rifampicin
- Extensiv resistente Tuberkulose (XDR = extensively drug resistent): resistent gegen zumindest Isoniazid, Rifampicin, ein injizierbares Antituberkulotikum (WHO-Gruppe 2) sowie ein Fluorchinolon (WHO-Gruppe 3)
• Manifestationsort:
- Lungentuberkulose (ansteckend, nicht ansteckend)
- Extrapulmonale Tuberkulose (Lymphknotentuberkulose, Urogenitaltuberkulose, Knochentuberkulose, Hauttuberkulose, etc.)

Infektiosität
Ansteckend ist in der Regel nur die Lungentuberkulose, bei der eine Verbindung zwischen dem Infektgeschehen und den Atemwegen besteht. Hier können die Bakterien durch Hustenstöße in die Umgebungsluft gelangen. Es wird unterschieden zwischen direkt im Sputum nachweisbaren Mykobakterien (Nachweis säurefester Stäbchen im Sputum-Ausstrichpräparat) einerseits und erst durch Anlegen einer Sputum-Kultur, nach Materialgewinnung im Rahmen einer Bronchoskopie (Bronchialsekret, Bronchoalveoläre Lavage = BAL) oder Punktion nachgewiesenen Mykobakterien andererseits.  Diese Unterscheidung ist wichtig, da sie eine Abschätzung der Infektiosität erlaubt und das Ausmaß der Umgebungsuntersuchung durch das zuständige Gesundheitsamt beeinflusst.

Krankheitsbild
Die klassischen wie unspezifischen Symptome einer Tuberkuloseerkrankung sind Husten, erhöhte Temperatur (vor allem nachmittags und nachts), Nachtschweiß, ungewollter Gewichtsverlust, Schwäche und Müdigkeit. Je nach Organmanifestation können Auswurf, Brustschmerz, Hämoptysen, Atemnot, Lymphknotenschwellungen, Schmerzen (v.a. Knochen und Gelenke) oder Hautläsionen in den Vordergrund treten. Etwa 80% der in Deutschland diagnostizierten TB-Fälle sind pulmonale Tuberkulosen (2). Die latente Tuberkulose ist immer symptomlos.
 
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