Myasthenia gravis
Dr. rer. nat. Marion AdamDie Myasthenia gravis ist eine chronische neuromuskuläre Autoimmunerkrankung, an der Frauen und Männer gleichermaßen erkranken. Sie wird durch eine Schwäche der Skelettmuskulatur verursacht, die sich nach aktiven Phasen verschlimmert und nach Ruhephasen wieder verbessert. Dank der Fortschritte bei der Behandlung ist die Erkrankung allerdings heutzutage nicht mehr so „schwer“, wie ihr Name vermuten lässt.
Was ist Myasthenia gravis?
Die Bezeichnung Myasthenia gravis (MG) bedeutet „schwere Muskelschwäche“. Heutzutage umfasst sie heterogene Autoimmunerkrankungen, deren gemeinsames Merkmal ein postsynaptischer Defekt der neuromuskulären Übertragung ist, d.h. die Signaltübertragung zwischen Nerv und Muskel ist gestört. Die betroffenen Patient:innen leiden unter einer Muskelschwäche, die im Prinzip alle Muskelgruppen betreffen kann. Das typische Symptom der Myasthenie ist eine belastungsabhängige Muskelschwäche, die sich in Ruhe wieder bessert. Durch die derzeitig verfügbaren Therapien und Medikamente ist die Prognose für betroffene Patient:innen gut.
Wie häufig ist Myasthenia gravis und wer ist betroffen?
Die Myasthenia gravis zählt zu den seltenen neurologischen Erkrankungen mit ausgeprägten geografischen Unterschieden in Inzidenz und Prävalenz. Aktuelle Schätzungen gehen von 150 bis 200 Fällen pro Million Menschen aus. Die Anzahl der Neuerkrankungen variiert erheblich zwischen den Regionen: Europäische Studien berichten von 4 bis 30 neuen Fällen pro Million Einwohner:innen jährlich, während Untersuchungen aus Nordamerika und Japan mit 3 bis 9 deutlich niedrigere Werte aufweisen. Asiatische Studien zeigen teils noch geringere Zahlen.
Die Inzidenz zeigt bei Frauen zwei Häufigkeitsgipfel um das 30. und 50. Lebensjahr. Bei Männern steigt die Erkrankungsrate kontinuierlich mit dem Alter an. Vor dem 40. Lebensjahr sind überwiegend Frauen betroffen (Verhältnis 3:1), nach dem 50. Lebensjahr häufiger Männer (3:2). Etwa 10% aller Fälle manifestieren sich vor dem 18. Lebensjahr.
Die Sterblichkeitsrate ist durch moderne Therapien und Intensivmedizin auf 5-9% gesunken. Die innerklinische Mortalität liegt bei 2,2%, bei myasthener Krise bei 4,7%. Hauptrisikofaktoren sind höheres Lebensalter und respiratorische Insuffizienz.
Welche Pathogenese liegt der Myasthenia gravis zugrunde?
Bei der Myasthenia gravis handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung, bei der das körpereigene Immunsystem fälschlicherweise eigene Strukturen angreift. Die Erkrankung beruht auf einer gestörten Signalübertragung an der neuromuskulären Endplatte – jener Kontaktstelle, an der Nervenzellen mit den von ihnen innervierten Muskeln kommunizieren. Unter physiologischen Bedingungen setzt die Nervenendigung bei Eintreffen eines elektrischen Impulses den Neurotransmitter Acetylcholin frei. Dieser bindet an spezifische Acetylcholin-Rezeptoren auf der Muskelzellmembran und löst dadurch die Muskelkontraktion aus.
Bei der Myasthenia gravis produziert das Immunsystem pathologische Antikörper, die diese Acetylcholin-Rezeptoren blockieren, verändern oder zerstören. Dadurch wird die neuromuskuläre Signalübertragung unterbrochen und die Muskelkontraktion beeinträchtigt. In etwa 85 Prozent der Fälle lassen sich Antikörper gegen den Acetylcholin-Rezeptor (Anti-AChR-Antikörper) nachweisen – sie stellen die häufigste pathogene Form dar. Darüber hinaus können auch Antikörper gegen andere Zielstrukturen die neuromuskuläre Transmission stören. Dazu zählen insbesondere Antikörper gegen die muskelspezifische Kinase (MuSK-Antikörper), die bei einem Teil der seronegativen Patient:innen nachweisbar sind.
Wie wird die Myasthenia gravis klassifiziert?
AChR-assoziierte Myasthenia gravis (AChR-MG)
Bei etwa 80% der MG-Patient:innen lassen sich Antikörper gegen den Acetylcholin-Rezeptor nachweisen. Diese gehören vorwiegend den IgG1- und IgG3-Subklassen an und schädigen die neuromuskuläre Übertragung hauptsächlich durch Komplementaktivierung mit Zerstörung der postsynaptischen Membran. Man unterscheidet folgende Subtypen:
Okuläre MG: Symptome bleiben über mindestens zwei Jahre auf die Augenmuskulatur beschränkt
Früh einsetzende MG (EOMG): Beginn vor dem 50. Lebensjahr, weibliche Prädominanz (3:1), häufig Thymushyperplasie, gutes Ansprechen auf Thymektomie
Spät einsetzende MG (LOMG): Beginn nach dem 50. Lebensjahr, keine Geschlechterpräferenz, selten Thymushyperplasie
Thymom-assoziierte MG: 10 bis 20 Prozent der MG-Patient:innen haben ein Thymom, variables Therapieansprechen
MuSK-Antikörper-assoziierte MG (MuSK-MG)
MuSK-Antikörper finden sich bei 7 bis 10% aller MG-Patient:innen und bei bis zu 40% der AChR-seronegativen Fälle. Es besteht eine deutliche weibliche Prädominanz (85 Prozent). Die Antikörper gehören der IgG4-Subklasse an und stören den Signalweg zur AChR-Clusterbildung. Im Gegensatz zur AChR-MG korrelieren die Antikörper-Titer mit dem Schweregrad der Erkrankung.
Was sind die Symptome bei Myasthenia gravis?
Das Kennzeichen der Myasthenia gravis ist eine Muskelschwäche, die sich nach Phasen der Aktivität verschlimmert und nach Ruhephasen wieder verbessert. Bestimmte Muskeln, die z.B. die Augen- und Augenlidbewegungen, den Gesichtsausdruck, das Kauen, Sprechen und Schlucken steuern, sind häufig, aber nicht immer, von der Erkrankung betroffen. Die Symptome der Erkrankung können plötzlich auftreten und werden oft zunächst nicht als Myasthenia gravis erkannt. Der Grad der Muskelschwäche ist von Patient:in zu Patient:in sehr unterschiedlich. Typische myasthene Symptome sind:
Okuläre Myasthenie: Schwäche der Augenmuskeln
Ptosis: Lidmuskellähmung, die zu hängenden Augenlider auf einer oder beiden Seiten führt
Diplopie (Doppelsehen): verschwommenes oder doppeltes Sehen
Veränderung der Mimik
Schluckbeschwerden
Kurzatmigkeit
Dysarthrie: Sprechstörung
Schwäche in den Armen, Händen, Fingern, Beinen und im Nacken
Selten kann ein schwerer Verlauf der Myasthenia gravis zu einem Atemstillstand führen, der eine sofortige medizinische Notfallversorgung erfordert.
Was ist eine myasthene Krise?
Eine myasthene Krise ist ein schwerer Schub der Myasthenia gravis, der durch eine Infektion, Stress, eine Operation oder eine unerwünschte Reaktion auf ein Medikament ausgelöst werden kann. Bei einer myasthenen Krise handelt es sich um einen medizinischen Notfall, der eintritt, wenn die Muskeln, die die Atmung kontrollieren, so stark geschwächt sind, dass die Betroffenen ein Beatmungsgerät benötigen. Etwa 15-20% der Patient:innen mit Myasthenia gravis erleben mindestens eine myasthene Krise. Bei bis zu der Hälfte der Betroffenen gibt es jedoch keine offensichtliche Ursache für ihre myasthene Krise.
Wie erfolgt die Diagnose von Myasthenia gravis?
Eine möglichst frühe Diagnose und Therapie der Erkrankung verbessert die Prognose der an Myasthenie leidenden Patient:innen. Da Muskelschwäche ein häufiges Symptom vieler anderer Erkrankungen ist, wird die Diagnose von Myasthenia gravis bei Patient:innen mit leichter Schwäche oder bei Menschen, deren Schwäche auf wenige Muskeln beschränkt ist, oft übersehen oder verzögert gestellt. Zur Diagnose der Myasthenia gravis werden verschiedene körperliche und neurologische Untersuchungsmethoden herangezogen.
Anamnese und körperliche Untersuchung
Die Anamnese fokussiert auf Lokalisation und zeitlichen Verlauf der Muskelschwäche sowie deren Belastungsabhängigkeit. Besonderes Augenmerk liegt auf bulbären Symptomen wie Kau-, Schluck- oder Sprechstörungen.
In der neurologischen Untersuchung werden Muskelkraft, Muskeltonus, Koordination und Tastsinn überprüft. Der Simpson-Test dient der Beurteilung okulärer Beteiligung: Patient:innen schauen dabei mit weit geöffneten Augen so lange wie möglich nach oben, wobei typischerweise eine rasche Ermüdung der Augenlider auftritt. Die Gabe von Edrophonium führt zu einer kurzzeitigen Besserung der Symptome.
Weiterführende und apparative Diagnostik
Labordiagnostisch erfolgt die Bestimmung von Acetylcholinrezeptor-Antikörpern und Anti-MuSK-Antikörpern im Serum. Bei unklaren Befunden kann eine labortechnische Untersuchung von Muskelgewebe zur Diagnosesicherung beitragen.
Elektrophysiologisch werden durch elektrische Nervenstimulation Muskelantworten aufgezeichnet, um die neuromuskuläre Übertragungsstörung nachzuweisen. Mittels Computertomographie oder Magnetresonanztomographie des Thorax wird das Vorliegen eines Thymoms als mögliche Ursache abgeklärt.
Wie erfolgt die Therapie von Myasthenia gravis?
Heute kann eine Myasthenie im Allgemeinen durch eine geeignete Behandlung gut kontrolliert werden. Es stehen verschiedene Therapien zur Verfügung, um die Muskelschwäche zu verringern und zu verbessern.
Medikamente zur Behandlung der Myasthenie
Acetylcholinesterasehemmer: hemmen die Wirkung des Enzyms Acytylcholinesterase und heben die Muskelschwäche auf
Immunsuppressive Therapie: Glukokortikoide oder Azathioprin
Immuntherapien: Inebilizumab, Nipocalimab, Gefurulimab
Weitere Methoden der Behandlung
Thymektomie: Den Leitlinien zufolge sollte bei Patient:innen im Alter von 15-50 Jahren eine operative Entfernung der Thymusdrüse (Thymektomie) erwogen werden
Plasmapherese: Die Plasmapherese ist ein maschinelles Verfahren, bei dem schädliche Antikörper aus dem Blutplasma entfernt und durch Plasma oder einen Plasmaersatz ersetzt werden.
Häufig gestellte Fragen zum Thema Myasthenia gravis
Rund um das Thema Myasthenia gravis stellen sich für Betroffene und Angehörige oft viele Fragen: zur Diagnose, zu Behandlungsmöglichkeiten, zu Nebenwirkungen oder zum Alltag mit der Erkrankung. In dieser Patient:innen-FAQ finden Sie Antworten auf die häufigsten Fragen.
Literatur:
- (1)
Dresser L et al. (2021) Myasthenia Gravis: Epidemiology, Pathophysiology and Clinical Manifestations, Journal of Clinical Medicine, DOI: 10.3390/jcm10112235