Welche Daten gehören in die elektronische Patientenakte? DGIM legt Empfehlungen vor

ePA bis jetzt von nur wenigen Versicherten beantragt

Bislang haben nur sehr wenige digitalaffine Versicherte eine elektronische Patientenakte bei ihrer Krankenkasse beantragt. Ihre Zahl beläuft sich laut Angaben der gematik bislang auf gerade einmal 550.000 Personen.

Deutliche Verbesserungen in der medizinischen Versorgung mit der ePA möglich

„Sobald die ePA in der Breite bei den Versicherten ankommt, kann sie die medizinische Versorgung deutlich verbessern. Das zeigen die Praxisbeispiele, die wir in unserem Paper zusammengestellt haben“, erklärt PD Dr. Sebastian Spethmann, Sprecher der DGIM-Arbeitsgruppe Digitale Versorgungsforschung, der das Paper federführend verfasst hat. „Dem Rettungsdienst, den Kolleg:innen in der Notaufnahme oder der Intensivstation fehlen oft wichtige Informationen zum Gesundheitszustand oder der Krankengeschichte von Patient:innen“, nennt Spethmann, der Kardiologe am Deutschen Herzzentrum der Charité ist, Beispiele, in denen die ePA die Versorgung konkret verbessern könnte. In diesem Fall könnte ein in der ePA hinterlegter Notfalldatensatz, der etwa Informationen zu Vorerkrankungen, Dauermedikationen oder Allergien enthält, über Leben und Tod entscheiden.

DGIM schlägt vor auch Daten wie Organspendeausweis und Patientenverfügung in der ePA zu speichern

Daneben schlägt die Arbeitsgruppe der DGIM vor, Daten zu 8 weiteren Themenfeldern in der ePA zu speichern. Dazu zählen etwa persönliche Erklärungen wie der Organspendeausweis, die Patientenverfügung und die Vorsorgevollmacht oder aber Medikationspläne, der Impfpass sowie Laborbefunde und Arztbriefe. „Unsere Überlegungen gehen von der internistischen Praxis und ihren Anforderungen aus. Wir möchten damit einerseits zur Diskussion anregen, welche Daten in der ePA erfasst werden und wie diese darin aufbereitet werden sollten“, erklärt Prof. Dr. Claus Vogelmeier, Sonderbeauftragter für Digitalisierung im Vorstand der DGIM und Vorsitzender der DGIM-Kommission Digitale Transformation der Inneren Medizin. „Auf der anderen Seite bieten wir damit zugleich einen konkreten Vorschlag zur Ausgestaltung“, so Vogelmeier.

Zeitlicher Mehraufwand für Ärzt:innen durch Umstellung auf die ePA

„Die Digitalisierung im Gesundheitswesen – und davon ist die ePA ein wichtiger Teil – ist dringend notwendig und überfällig“, sagt auch DGIM-Generalsekretär Prof. Dr. Georg Ertl. Alle Beteiligten müssten jedoch anerkennen, dass die Umstellung von der Papier- auf die elektronische Akte für Ärzt:innen zunächst mit erheblichen zeitlichen und organisatorischen Mehraufwänden verbunden sein wird, so der Internist und Kardiologe aus Würzburg. Dies müsse entsprechend Berücksichtigung finden. „Die ärztliche Zeit gehört zuallererst den Patient:innen“, ergänzt der DGIM-Vorsitzende Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner. Da im Alltag in Klinik und Praxis die Kapazitäten für eine Beta-Testung der Soft- und Hardware fehlten, müsse die ePA in der Einführungsphase bereits nahezu serienreif sein. Dies sei für eine möglichst große Akzeptanz der ePA bei Ärzt:innen entscheidend. „Mit unseren Vorschlägen wollen wir dazu einen Beitrag leisten und die rasche Umsetzung der ePA fördern“, so Ertl abschließend.
 
Diese Informationen sollten nach Vorschlag der DGIM in der ePA hinterlegt sein:
 
Notfalldatensatz (NFD) bzw. Elektronische Patientenkurzakte (ePKA)

• Größe, Gewicht
• Vorerkrankungen (mit ICD 10)
• Aktuelle Dauermedikation (inkl. Bedarfsmedikation)
• Allergien (mit klinischen Angaben) und Unverträglichkeiten
• Angaben zu Implantaten
• Pflegestufe
• Einschluss in ein Patientenprogramm, z.B. DMP
• Kontaktinformationen Angehörige, Pflegeeinrichtung, behandelnde Ärzt:innen/Einrichtungen

Datensatz persönliche Erklärungen (DPE)

• Betreuungsverfügung, Vorsorgevollmacht, Betreuung (Kontaktdaten der Pflegeeinrichtung inkl. Pflegebögen), ggf. vorhandener Pflegegrad
• Patientenverfügung
• Organspendeausweis

Aktuelle Medikation

• Bundeseinheitlicher Medikationsplan (BMP), elektronischer Medikationsplan (eMP) und Angabe über Indikationen und Medikationshistorie
• Ggf. Interaktionscheck-Option

Impfdokumentation

• Impfpass

Briefe und Berichte

• Stationäre Behandlung
• Briefe ambulante Fachärzte
• Physiotherapeuten, andere Heilberufe

Befunde von

• Labor-Untersuchungen (z.B. Klinische Chemie, Hämatologie etc.)
• apparativen Untersuchungen (z.B. EKG, Lungenfunktion etc.)
• bildgebenden Verfahren (z.B. CT, MRT, Ultraschalluntersuchungen etc.

Weitere Informationen dazu finden Sie hier.