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SchwerpunktApril 2018

01. April 2018
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Allergien gegen Milben

Die allergische Rhinitis betrifft ca. 20% der Population, ca. ein Drittel der Patienten hiervon sind von einer ganzjährigen Milbenallergie betroffen. Bei Patienten mit perennialer Rhinitis allergika ist die Erkrankung besonders häufig mit anderen allergisch bedingten Komorbiditäten wie Asthma bronchiale und atopischem Ekzem, Schlafstörungen, chronischer Sinusitis, Tubenfunktionsstörungen u.a. assoziiert. Die Diagnostik ist erschwert durch die oft unspezifischen Symptome, die sich zudem oft schleichend entwickeln und keineswegs immer die anfallsartigen Nies- und Juckreizattacken des Pollenallergikers beinhalten. Therapeutisch sind Karenzmaßnahmen in vielen Fällen empfehlenswert.
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Abkürzungen
AH Antihistaminika
AIT allergenspezifische Immuntherapie
AR allergische Rhinitis
Cys-LT Cystein-Leukotrien
GKS Glukokortikosteroid
LRA Leukotrienrezeptor-Antagonist
LT Leukotrien
NPT nasaler Provokationstest
PEI Paul-Ehrlich-Institut
SIT spezifische Immuntherapie
SLIT sublinguale Immuntherapie




Die medikamentöse Therapie der Milben-AR besteht hauptsächlich in der Gabe von Mastzellstabilisatoren, Antihistaminika (AH), Glukokortikosteroiden (GKS), Leukotrienrezeptor-Antagonisten (LRA)  und Dekongestiva. Hierbei ist besonders auf eine gute antiinflammatorische Wirksamkeit zu achten. Zurzeit ist bei der Milben-AR die Gabe topischer GKS die effektivste Form der pharmakologischen Behandlung und daher zusammen mit den nicht-sedierenden AH erste Wahl. Ein neues Wirkprinzip (MP29-02) vereint die nasale Gabe von Glukokortikoid und AH und führte im Vergleich zu aktuellen Standardtherapeutika zu einer effektiveren Reduktion der nasalen Symptome.

Wie generell bei Inhalationsallergien ist auch bei der Milben-AR neben der Karenz die einzige ursächliche Behandlungsform die allergenspezifische Immuntherapie (AIT). Neben etablierten subkutan applizierten AIT-Formen wurden kürzlich neuere Studien mit sublingualen Präparationen publiziert, die zukünftig eine einfachere und Patienten-freundlichere AIT mittels Milben-Tabletten ermöglichen könnten.  

Anamnese

Die Erhebung der Anamnese ist die primäre diagnostische Maßnahme zur Identifikation von Allergieauslösern. Während die strenge saisonale Bindung an die Pollenexpositionszeit bei saisonalen Allergenen ein bedeutender Hinweis auf die infrage kommenden Allergene (Bäume/Gräser etc.) darstellt, ist die Anamnese bei Milbenallergie meist unspezifisch. Häufig berichten die Patienten über eine dauerhafte nasale Obstruktion, rezidivierende Perioden mit Niesreiz und Rhinorrhoe und ein eingeschränktes Riechvermögen (2).

Zusätzlich werden häufig Symptome einer Sinusitis beobachtet (wie z.B. ein Druckgefühl im Stirnbereich oder frontale Cephalgien). Differentialdiagnostisch sind unterschiedliche Erkrankungen aus dem HNO-Bereich in Betracht zu ziehen. Neben der Symptomatik der allergischen Rhinitis mit behinderter Nasenatmung und Rhinorrhoe oder eine Rhinitis sicca leiden die Patienten auch unter okulären Symptomen, z.B. im Rahmen einer  Konjunktivitis. Auch Symptome eines Asthma bronchiale wie rezidivierende Dyspnoe und nächtlicher, trockener Reizhusten ist keine Seltenheit.

Die Bezeichnung „perenniale Rhinitis“ stimmt nicht immer mit dem tatsächlichen Auftreten der Beschwerdezeit überein: Das Beschwerdebild reicht von ganzjähriger andauernder Symptomatik bis zu Zeiten der Symptomfreiheit – trotz vorhandener Milbenallergenbelastung. Der Patient ist in seinem täglichen Leben in Beruf, Haushalt, Schule und auch im Schlaf beeinträchtigt. Ein orales Allergiesyndrom auf Meeresfrüchte, Schalen- und Krustentiere kann bei Milbenallergikeren durch die Kreuzreaktivität der Tropomyosine bedingt sein, welche als fibrilläre Strukturproteine in leicht veränderter Form auch in Milben vorkommen.

Diagnostik der Milbenallergie

Nach der Erhebung der Anamnese und des klinischen Befundes erfolgen bei Verdacht auf eine Milbenallergie Hauttestungen und/oder serologische Bestimmungen des spezifischen IgE zum Nachweis der IgE-vermittelten Sensibilisierung.  Zu den Details der Durchführung von Prick- und Intrakutantest sei auf die einschlägige Leitlinie verwiesen (3).

Wir empfehlen die Testung auf Hausstaubmilben (Dermatophagoides pteronyssinus et. farinae) und Vorratsmilben bei Verdacht auf eine Milbenallergie unter Berücksichtigung zumindest folgender Milbenarten:
  • Dermatophagoides farinae
  • Dermatophagoides pteronyssinus
  • Acarus siro
  • Lepidoglyphus destructor
  • Tyrophagus putrescentiae

Monosensibilisierungen auf Vorratsmilben werden beobachtet, meist bestehen jedoch Mehrfachsensibilisierungen auf Hausstaubmilben und Vorratsmilben parallel. Rhinitis und Asthma durch Vorratsmilben (z.B. durch Acarus siro, Tyrophagus putr. oder Lepidoglyphus destr.) können bei Landwirten als Berufskrankheit (Nr. 4301) anerkannt werden.

Die serologische Bestimmung von allergenspezifischen Antikörpern des Typs IgE ist zum Nachweis einer Sensibilisierung der Hauttestung prinzipiell gleichwertig, sofern Extrakte identischer Qualität zum Einsatz kommen. Diese In-vitro-Testung ist primär indiziert:
  • bei Kontraindikationen für einen Hauttest oder wenn der Patient durch eine Hauttestung gefährdet ist, z.B. besonders hoher Sensibilisierungsgrad, Schwangere, kardiovaskuläre Erkrankungen
  • bei Hautveränderungen im Testbereich bzw. Vorliegen einer Urtikaria factitia
  • bei Notwendigkeit zu dauerhafter Einnahme von Medikamenten, die die Bewertung des Hauttests beeinflussen (z.B. Antihistaminika)
  • bei mangelhafter Mitarbeit (z.B. Kleinkinder, geistig behinderte Patienten).

Der nasale Provokationstest (NPT)
Einzelheiten zum nasalen Provokationstest (NPT) finden sich detailliert u.a. in Riechelmann et al. (4) und Cazan et al. (5). Indikationen für den NPT ergeben sich bei der ganzjährigen allergischen Rhinitis durch Hausstaubmilben insbesondere durch die fehlenden eindeutigen anamnestischen Angaben. Anders als bei der saisonalen allergischen Rhinitis kann nicht aufgrund der zeitlichen Abhängigkeit der Symptome vom Pollenflug auf die klinische Relevanz des Allergens geschlossen werden.
 
 Als relative Kontraindikationen zur Durchführung eines NPTs gelten:
  • besonders hoher Sensibilisierungsgrad,
  • die Benutzung unstandardisierter Allergenextrakte,
  • Schwangerschaft,
  • Kinder unter 5 Jahren.
 
 Als absolute Kontraindikationen gelten:
  • akute entzündliche Erkrankungen der Nase oder Nasennebenhöhlen,
  • Eingriffe im Cavum nasi oder an den Nasennebenhöhlen, die weniger als acht Wochen zurückliegen.
 
Eine Reihe von Medikamenten beeinträchtigt die Ergebnisse eines NPTs, so dass eine Karenzfrist für diese Substanzen eingehalten werden muss. Die Sprayapplikation zum Einbringen von allergenhaltigen Aerosolen ist einfach in der Anwendung und liefert gut reproduzierbare Ergebnisse. Die beste Verteilung wird erreicht, wenn ein Sprühstoß in Richtung auf den Kopf der mittleren und ein zweiter Richtung Kopf der unteren Nasenmuschel appliziert wird. Der NPT muss unter ausreichend standardisierten Bedingungen durchgeführt werden. Ansonsten können u.a. diverse Pharmaka (s.u.), interkurrente Infekte, das Raumklima des Testortes (Raumtemperatur, Luftfeuchtigkeit), körperliche Belastung, psychische Einflüsse, vorherige Exposition mit schleimhautreizenden Stoffen oder Allergenen u.a. Faktoren das Testergebnis beeinflussen. Eine Raumtemperatur von 20 ± 1,5°C ist als gut geeignet für nasale Provokationstestungen anzusehen. Die Testlösungen sollten isoton gepuffert mit neutralem pH-Wert und von geprüfter Qualität sein. Von verschiedenen Herstellern werden meist 0,1-1%ige Provokationslösungen angeboten, die vor Applikation auf Raumtemperatur gebracht werden sollten. Sie enthalten teilweise Konservierungsmittel, z.B. 0,4%iges Phenol. Pro Hub werden etwa 0,01-0,02 ml Allergenextrakt auf die untere Nasenmuschel aufgebracht. Generell muss für den NPT eine Dosisangabe erfolgen, die sich auf die applizierte Substratmenge bezieht. Diese Angabe bezieht sich auf das in den Stammextrakt eingebrachte Ausgangsmaterial.
 
Die Allergenapplikation erfolgt auf der subjektiv angegebenen oder objektiv ermittelten Seite der besseren Nasenluftpassage. Um den Patienten an die Untersuchungsbedingungen zu adaptieren, sollte er sich ca. 30 Minuten vor Beginn der Untersuchung im Testraum aufhalten. Nach Ausschnäuzen der Nase wird die Testlösung durch ein Pumpdosierspray auf die Schleimhaut aufgebracht. Der NPT wird als positiv beurteilt, wenn folgende Kriterien erfüllt sind: Summe der Punkte für Sekretion, Irritation und Fernsymptome > 3 und/oder Abnahme des nasalen Volumenstroms bei 150 Pa ≥ 40%. Die positive Interpretation der klinischen Symptomatik im Score erübrigt einen positiven rhinomanometrischen Nachweis. Andererseits ist eine rhinomanometrisch als positiv bewertete nasale Provokation auch ohne klinische Symptomatik eindeutig.

Allergologen, die zur Einleitung einer Immuntherapie oder spezifischen Karenzmaßnahmen eine gesicherte Diagnose beim Verdacht auf Milbenallergie benötigen, sollten, falls sie nicht selbst eine nasale Provokation in ihrer Praxis durchführen können, den NPT in Kooperation mit einer HNO-Klinik oder HNO-Praxis  durchführen. Ist aus unterschiedlichen Gründen ein NPT nicht möglich, so kann eine konjunktivale Provokation mit dem entsprechenden Milbenextrakt in Betracht gezogen werden. Die Durchführung allergenspezifischer bronchialer Provokationen mit Hausstaub- bzw. Vorratsmilbenextrakten sind selten und spezialisierten Praxen und Kliniken vorbehalten, da ausgeprägte akute oder auch verzögerte bronchiale Obstruktionen ausgelöst werden können.

 
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