Antikoagulationstherapie: Thromboembolische Ereignisse reduzieren
Susanne Morisch M.Sc. und Nina HaußerWird die Blutgerinnung vorbeugend oder therapeutisch gehemmt, spricht man von Antikoagulation. Im Folgenden erfahren Sie, wann Antikoagulation notwendig ist, welche Wirkstoffe und Medikamente in Frage kommen und welche Nebenwirkungen auftreten können.
Was ist eine Antikoagulationstherapie?
Antikoagulantien sind Arzneimittel zur Hemmung der Blutgerinnung (Koagulation). Es gibt drei Faktoren, die zu einer verstärkten Gerinnung führen können: Es handelt sich hierbei entweder um Veränderungen der Gefäßwand, des Blutflusses oder der Blutzusammensetzung. Wenn mindestens einer dieser Faktoren verändert ist, entsteht hieraus eine verstärkte Gerinnung, die zu Blutgerinnseln (Thrombosen) und/oder einer Embolie führen kann. Antikoagulantien werden zum Schutz vor Blutgerinnseln und Gefäßverschlüssen eingesetzt, ihre Anwendung wird als Antikoagulationstherapie bezeichnet. Sie wird therapeutisch und prophylaktisch angewendet.
Wann wird eine Antikoagulation angewendet?
Die Therapie mit Antikoagulantien wirkt der Blutgerinnung entgegen. Das Indikationsspektrum umfasst primär die Schlaganfallprophylaxe bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern, die Therapie und Sekundärprophylaxe venöser Thromboembolien sowie die Thromboembolieprophylaxe nach orthopädischen Eingriffen. Bei mechanischen Herzklappen bleiben Vitamin-K-Antagonisten weiterhin Therapiestandard, da für DOAK in dieser Indikation keine ausreichende Evidenz vorliegt. Die Auswahl des geeigneten Antikoagulans erfolgt unter Berücksichtigung patientenspezifischer Faktoren wie Nierenfunktion, Blutungsrisiko, Komedikation und Patientenpräferenz.
Welche Arten von Antikoagulation gibt es?
Es gibt eine Reihe von Antikoagulantien. Die traditionellen Gruppen (Cumarine und Heparine) sind weit verbreitet. Seit den 2000er Jahren wurde eine Reihe von neuen Substanzen eingeführt. Sie werden bezeichnet als Direkt wirkende orale Antikoagulantien (DOAK) oder Neue Orale Antikoagulantien (NOAK).
Cumarine (Vitamin-K-Antagonisten)
Vitamin-K-Antagonisten sind Derivate des natürlich vorkommenden Cumarins und umfassen Wirkstoffe wie Warfarin und Phenprocoumon (Marcumar®). Sie hemmen in der Leber die Bildung bestimmter Vitamin-K-abhängiger Gerinnungsfaktoren (Faktor II, VII, IX und X). Aufgrund ihres indirekten Wirkmechanismus tritt die antikoagulatorische Wirkung erst nach 48-72 Stunden ein. Bei erforderlicher sofortiger Antikoagulation ist daher eine initiale Heparin-Bridging-Therapie notwendig. Sie hemmen in der Leber die Bildung bestimmter Vitamin-K-abhängiger Gerinnungsfaktoren (Faktor II, VII, IX und X).
Die Hauptindikationen umfassen die Behandlung venöser Thromboembolien (tiefe Venenthrombose und Lungenembolie), die Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern sowie die obligate Antikoagulation bei mechanischen Herzklappenprothesen. Das therapeutische Monitoring erfolgt mittels INR-Bestimmung (International Normalized Ratio), die eine standardisierte Bewertung der Gerinnungszeit ermöglicht und Dosisanpassungen zur Aufrechterhaltung des therapeutischen Bereichs leitet. In den letzten Jahren wurden Cumarine mehr und mehr durch NOAK (Neue orale Antikoagulantien) ersetzt, die leichter in der Dosierung und Kontrolle handzuhaben sind.
Heparine
Heparin ist das weltweit am häufigsten verwendete, intravenös verabreichte klinische Antikoagulans. Heparine sind sulfatierte Glykosaminoglykane - komplexe Polysaccharidketten unterschiedlicher Molekülgröße, die sowohl endogen vorkommen als auch therapeutisch eingesetzt werden. Ihr Wirkmechanismus lässt sich wie folgt erklären: Antithrombin III ist ein natürlicher Inhibitor der Blutgerinnung, der normalerweise sehr langsam arbeitet. Heparin fungiert als Katalysator - es bindet an Antithrombin III und verändert dessen räumliche Struktur so, dass es 1000-mal schneller die Gerinnungsfaktoren Thrombin (Faktor IIa) und Faktor Xa inaktiviert und dauerhaft blockiert. Es gibt zwei Hauptkategorien von Heparin:
Unfraktioniertes Heparin (UFH): Es ist groß genug, um gleichzeitig an Antithrombin III und an Thrombin zu binden - es bildet sozusagen eine „Brücke“ zwischen beiden. Dadurch hemmt es besonders effektiv Thrombin und ermöglicht durch seine kurze Wirkdauer eine präzise Steuerung der Antikoagulation. UFH findet primär Anwendung bei akuten Koronarsyndromen und in der Herzchirurgie.
Niedermolekulares Heparin (NMH/LMWH): Sie sind kleiner und können nur an Antithrombin III binden, nicht aber die „Brücke“ zu Thrombin schlagen. Sie verstärken daher hauptsächlich die Hemmung von Faktor Xa, einem früheren Schritt in der Gerinnungskaskade. Ihre längere Wirkdauer ermöglicht eine ein- bis zweimal tägliche subkutane Gabe zur Thromboseprophylaxe und -behandlung.
Eine Heparintherapie ist besonders durch ihre schnelle Wirkung, die Art der Anwendung und die Möglichkeit einer Antidotgabe mit Protamin gekennzeichnet.
Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT)
Die Heparin-induzierte Thrombozytopenie stellt die gefährlichste unerwünschte Wirkung der Heparintherapie dar und ist durch das Paradoxon gekennzeichnet, dass trotz sinkender Thrombozytenzahlen das Thromboserisiko dramatisch ansteigt. Bei dieser immunvermittelten Reaktion bilden sich Antikörper gegen Komplexe aus Heparin und Plättchenfaktor 4 (PF4), die paradoxerweise zu massiver Thrombozytenaktivierung und verstärkter Thrombinbildung führen.
Epidemiologie und Risikofaktoren
Die Inzidenz variiert erheblich je nach Heparintyp - unfraktioniertes Heparin verursacht HIT etwa 10-mal häufiger als niedermolekulare Heparine (2,5-3% vs. <0,1%). Besonders gefährdet sind Patienten nach großen Operationen, während Schwangere und Dialysepatienten seltener betroffen sind.
Klinische Präsentation
HIT manifestiert sich typischerweise zwischen dem 5. und 14. Tag der Heparingabe durch einen abrupten Thrombozytenabfall um mehr als 50% des Ausgangswerts. Das Tückische: 50-75% der Patienten entwickeln schwerwiegende thromboembolische Komplikationen, wobei venöse Verschlüsse (besonders Lungenembolien) häufiger auftreten als arterielle.
Diagnostik und Management
Die Diagnose erfordert die Kombination funktioneller Tests (HIPA) mit Antigentests (PF4-Heparin-ELISA). Bei Verdacht muss Heparin sofort abgesetzt und durch alternative Antikoagulantien wie Danaparoid oder Lepirudin ersetzt werden. Durch frühzeitige Erkennung und moderne Therapieoptionen konnte die Mortalität von früher 20% auf heute 6-7% gesenkt werden.
Direkt wirkende orale Antikoagulantien (DOAK)
Zu dieser Gruppe gehören:
Direkte Thrombin-Inhibitoren: Dabigatran
Faktor-Xa-Inhibitoren: Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban
Im Vergleich zu Warfarin haben DOAK einen raschen Wirkungseintritt (1-3 Stunden) und eine relativ kurze Halbwertszeit (5-17 Stunden). Dadurch erreichen sie ihre antikoagulatorische Wirkung schneller und mit vorhersagbareren pharmakokinetischen Profilen. Die routinemäßige Gerinnungsüberwachung und Dosisanpassung ist bei DOAK nicht erforderlich, da sie eine konsistentere gerinnungshemmende Wirkung ohne die ausgeprägten inter- und intraindividuellen Schwankungen von Warfarin aufweisen. Ihre wesentlichen Vorteile umfassen deutlich weniger Arzneimittelinteraktionen, keine klinisch relevanten Nahrungsmittelwechselwirkungen (insbesondere keine Vitamin-K-Restriktion), einen breiteren therapeutischen Index und eine standardisierte Dosierung ohne Notwendigkeit regelmäßiger Laborkontrollen.
Ein wichtiger Fortschritt ist die Verfügbarkeit spezifischer Antidote: Idarucizumab für Dabigatran und Andexanet alfa für die Faktor-Xa-Inhibitoren Rivaroxaban und Apixaban sind mittlerweile zugelassen und ermöglichen eine rasche Reversierung der antikoagulatorischen Wirkung bei lebensbedrohlichen Blutungen oder Notfalleingriffen. Zusätzlich sorgen die kurzen Halbwertszeiten für ein rasches Abklingen der Wirkung nach Absetzen der Medikation, was die Handhabung in kritischen Situationen erleichtert. Trotz ihrer Vorteile sind DOAK nicht in allen klinischen Situationen die erste Wahl. So bleiben Vitamin-K-Antagonisten beispielsweise weiterhin Standard bei mechanischen Herzklappen, da randomisierte Studien für DOAK in dieser Indikation eine erhöhte Thrombose- und Blutungsrate zeigten.
Mit welchen Nebenwirkungen ist bei der Antikoagulationstherapie zu rechnen?
Therapeutische Antikoagulation kann mit schweren Nebenwirkungen verbunden sein. Die gerinnungshemmenden Medikamente können zu schweren Blutungen führen – z.B. gastrointestinalen Blutungen und intrakraniellen Blutungen – sowie zu Leberproblemen, Diarrhö und Gastritis führen. Um das Risiko im Vorfeld abschätzen zu können, können Risiko-Scores genutzt werden wie z.B. der HAS-BLED-Score für Antikoagulation bei valvulärem Vorhofflimmern. Insbesondere bei älteren gebrechlichen Menschen mit einer Sturzneigung sollte der Einsatz von Antikoagulantien kritisch hinterfragt werden.
Häufig gestellte Fragen zum Thema Antikoagulationstherapie
Rund um das Thema Antikoagulationstherapie stellen sich für Betroffene und Angehörige oft viele Fragen: zur Diagnose, zu Behandlungsmöglichkeiten, zu Nebenwirkungen oder zum Alltag mit der Erkrankung. In dieser Patient:innen-FAQ finden Sie Antworten auf die häufigsten Fragen.