Psoriasis: Mehr als nur eine Hautkrankheit

Nina Haußer

Aktualisiert am: 13.05.2022Erstveröffentlichung: 11.11.2021

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Die Psoriasis, auch Schuppenflechte genannt, ist eine chronische Autoimmunerkrankung, die weit über die charakteristischen schuppigen Hautveränderungen hinausgeht und als Systemerkrankung den ganzen Körper betrifft. Mit einer Prävalenz von etwa 2-3% der Bevölkerung zählt sie zu den häufigsten chronischen Hautkrankheiten. Dank großer Fortschritte in der Therapie, insbesondere durch zielgerichtete Biologika, ist heute für die meisten Patient:innen eine nahezu vollständige Erscheinungsfreiheit und damit eine normale Lebensqualität erreichbar.

Was ist Psoriasis?

Die Psoriasis, auch als Schuppenflechte bezeichnet, ist eine chronische Autoimmunerkrankung, die durch eine Überaktivität des Immunsystems charakterisiert ist. Bei dieser Erkrankung kommt es zu einer gestörten Entzündungsreaktion, bei der spezialisierte weiße Blutkörperchen (T-Zellen) entzündungsfördernde Botenstoffe freisetzen. Diese lösen eine übermäßig schnelle Vermehrung der Hautzellen aus, wodurch sich der normale Regenerationszyklus der Epidermis von drei bis vier Wochen auf wenige Tage verkürzt. Infolge dieser beschleunigten Zellteilung entstehen die charakteristischen verdickten, schuppenden Hautläsionen mit typischen silbrig-weißen Schuppen. Diese entzündlichen Plaques treten bevorzugt an Prädilektionsstellen wie Kopfhaut, Ellenbogen und Knien auf, können jedoch grundsätzlich alle Körperregionen betreffen.

Wie häufig ist Psoriasis und wer ist betroffen?

Die Psoriasis stellt ein globales Gesundheitsproblem dar, das Patient:innen aller Altersgruppen betreffen kann, wobei Erwachsene häufiger erkranken als Kinder. Die Geschlechterverteilung zeigt regional unterschiedliche Muster, wobei global betrachtet eine leicht höhere Prävalenz bei Männern zu verzeichnen ist. Aktuelle Studien zeigen eine weltweite Prävalenz von 4,4%, was etwa 125 Millionen Betroffenen entspricht. Regional variieren die Prävalenzraten erheblich: Ostasien weist mit 5,7% die höchsten Werte auf, gefolgt von Europa (4,6%) und dem Nahen Osten (4,9%). Nordamerika zeigt eine Prävalenz von 3,7%, während in Afrika (1,7%) und Lateinamerika (3,1%) niedrigere Raten dokumentiert sind. In städtischen Gebieten liegt die Prävalenz bei 4,8%, in ländlichen Regionen bei 4,3%.

In Deutschland variiert die Prävalenz je nach Falldefinition zwischen 1,90% und 2,51%. Für das Jahr 2019 wird geschätzt, dass zwischen 1,4 und 1,8 Millionen Versicherte im gesetzlichen Krankenversicherungssystem von Psoriasis betroffen waren. Etwa jede:r sechste Patient:in entwickelt zusätzlich eine Psoriasis-Arthritis.

Wie entsteht Psoriasis und was sind Risikofaktoren?

Pathophysiologische Grundlagen

Die Psoriasis entsteht durch ein komplexes Zusammenspiel immunologischer und genetischer Faktoren. Im Zentrum der Pathogenese steht eine Fehlregulation des Immunsystems, bei der T-Zellen fälschlicherweise körpereigene Hautzellen als Fremdkörper identifizieren und angreifen. Diese autoimmune Reaktion führt zu einer chronischen Entzündungsreaktion und stimuliert die Keratinozyten zu übermäßiger Proliferation, wodurch die charakteristischen psoriatischen Plaques entstehen.

Genetische Prädisposition

Die familiäre Häufung der Psoriasis belegt eine deutliche genetische Komponente. Patient:innen mit betroffenen Verwandten ersten Grades (Eltern, Geschwister) weisen ein signifikant erhöhtes Erkrankungsrisiko auf. Wissenschaftliche Untersuchungen haben spezifische Genvarianten identifiziert, die mit einer erhöhten Psoriasis-Suszeptibilität assoziiert sind.

Triggerfaktoren

Verschiedene endogene und exogene Faktoren können sowohl die Erstmanifestation als auch Exazerbationen der Psoriasis auslösen:

• Psychischer Stress: Emotionale Belastungen können über neuroimmunologische Mechanismen Krankheitsschübe provozieren.

• Hauttraumata: Mechanische Verletzungen, Sonnenbrand oder andere Hautschädigungen können das sog. Köbner-Phänomen auslösen. Das Köbner-Phänomen beschreibt die Entstehung typischer psoriatischer Läsionen an gesunden Hautstellen nach mechanischen, thermischen oder chemischen Traumata.

• Infektionen: Insbesondere Streptokokken-Infektionen stehen mit der Entwicklung der Psoriasis guttata in Verbindung.

• Medikamente: Bestimmte Arzneimittel wie Lithium, Kortikosteroide oder Hydroxychloroquin können psoriatische Läsionen induzieren oder verschlechtern.

• Klimatische Faktoren: Kalte, trockene Witterungsbedingungen begünstigen häufig Krankheitsschübe.

• Lifestyle-Faktoren: Tabakkonsum und übermäßiger Alkoholkonsum sind mit einem erhöhten Psoriasis-Risiko und schwereren Verläufen assoziiert.

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Erhöhtes Psoriasis-Risiko durch Krebsimmuntherapien

Immuncheckpoint-Inhibitoren (ICIs) haben die Krebstherapie revolutioniert, indem sie das körpereigene Immunsystem dazu befähigen, Tumorzellen gezielt anzugreifen. Gleichzeitig wird jedoch zunehmend über autoimmunbedingte Nebenwirkungen dieser Therapie berichtet. Eine Kohortenstudie aus Taiwan liefert neue Erkenntnisse darüber, dass die Behandlung mit ICIs das Risiko für Psoriasis erhöht.

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Wie wird die Psoriasis klassifiziert?

Die Psoriasis manifestiert sich in verschiedenen klinischen Formen, die sich hinsichtlich Morphologie, Lokalisation und Schweregrad unterscheiden. Eine präzise Klassifikation ist für die Therapieplanung und Prognoseeinschätzung von entscheidender Bedeutung.

Psoriasis vulgaris (Plaque-Psoriasis)

Mit einer Prävalenz von 80-90% aller Psoriasis-Patient:innen stellt die Plaque-Psoriasis die häufigste Manifestationsform dar. Charakteristisch sind scharf begrenzte, erythematöse Plaques mit silbrig-weißer Schuppung. Die Läsionen zeigen typischerweise eine symmetrische Verteilung und bevorzugen Prädilektionsstellen wie Kopfhaut, Ellenbogen, Knie und Lumbalregion. Kleinere Plaques können konfluieren und ausgedehnte Areale betreffen. Häufig besteht ausgeprägter Pruritus, wobei mechanische Irritation durch Kratzen zu einer Verdickung der Läsionen führen kann.

Psoriasis guttata

Diese Form tritt bevorzugt bei Kindern und jungen Erwachsenen auf und ist charakterisiert durch das akute Auftreten multipler, kleinfleckiger, lachsfarbener bis rosafarbener Läsionen. Die punktförmigen Effloreszenzen sind typischerweise am Stamm und den Extremitäten lokalisiert, können aber auch Gesicht, Kopfhaut und Ohren betreffen. Häufig besteht eine Assoziation mit vorangegangenen Streptokokken-Infektionen des oberen Respirationstrakts.

Psoriasis inversa (Intertriginöse Psoriasis)

Diese Sonderform betrifft bevorzugt Hautfalten wie Axillae, Inguinalregion, Submammärbereich und Analfalte. Die Läsionen präsentieren sich als scharf begrenzte, glänzende Erytheme ohne typische Schuppung. Aufgrund der okklusierten Lokalisation sind die betroffenen Areale häufig schmerzhaft und können durch Friktion und Mazeration exazerbieren.

Psoriasis pustulosa palmoplantaris: Lokalisierte Form

Diese Variante ist auf Handflächen und Fußsohlen begrenzt und zeigt sterile Pusteln auf erythematösem Grund. Die Läsionen sind typischerweise äußerst schmerzhaft und können die Funktionalität erheblich beeinträchtigen. Nach Eintrocknung der Pusteln entstehen bräunliche Krusten und gelegentlich Schuppung.

Psoriasis pustulosa generalisata: Generalisierte Form

Diese seltene, aber lebensbedrohliche Form stellt einen dermatologischen Notfall dar. Der Verlauf ist charakterisiert durch:

• Akute Entwicklung generalisierter Erytheme mit nachfolgender Pustelbildung

• Systemische Symptomatik mit Fieber, Schüttelfrost und ausgeprägtem Krankheitsgefühl

• Zyklischer Verlauf mit Eintrocknung, Schuppung und erneuter Pustelbildung

• Mögliche Komplikationen wie Hypothermie, Elektrolytstörungen und Sepsis

Psoriasis erythrodermica

Diese schwere, potenziell lebensbedrohliche Form betrifft mehr als 90% der Körperoberfläche und erfordert eine sofortige stationäre Behandlung. Klinisch imponiert eine generalisierte Erythrodermie mit verbrennungsähnlichem Aspekt. Begleitend treten systemische Symptome wie Fieber, Schüttelfrost, Tachykardie, Muskelschwäche und intensiver Pruritus auf. Die Erythrodermie entwickelt sich meist bei Patient:innen mit vorbestehender Psoriasis, häufig im Kontext einer Therapieresistenz oder nach abruptem Absetzen systemischer Therapien. Komplikationen umfassen Thermoregulationsstörungen, Flüssigkeits- und Elektrolytverluste sowie sekundäre Infektionen.

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Spezielle Lokalisationen der Psoriasis verdienen mehr Aufmerksamkeit

Für ein Therapie-Upgrade ist bei Psoriasis nicht nur das Ausmaß der Hautläsionen ausschlaggebend, sondern auch der Befund spezieller Lokalisationen. Darauf wies PD Dr. Felix Lauffer, München, hin. Vor allem bei schwerer Beteiligung der Nägel, der Kopfhaut oder des Genitalbereichs sowie allgemein bei hoher Beeinträchtigung der Lebensqualität plädierte er für den raschen Einsatz von Therapeutika wie Apremilast, die gezielt in das Autoimmungeschehen eingreifen.
 

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Wie äußert sich eine Psoriasis?

Die klinische Symptomatik der Psoriasis zeigt eine erhebliche interindividuelle Variabilität und ist abhängig von der spezifischen Manifestationsform, der anatomischen Lokalisation und dem Schweregrad der Erkrankung. Die Beschwerden können in ihrer Intensität fluktuieren und zeigen typischerweise einen chronisch-rezidivierenden Verlauf mit Exazerbations- und Remissionsphasen.

Kutane Manifestationen

Das Leitsymptom der Psoriasis sind scharf begrenzte, erythematöse Plaques mit charakteristischer silbrig-weißer Schuppung. Diese Effloreszenzen treten bevorzugt an mechanisch beanspruchten Körperregionen auf, insbesondere an Ellenbogen, Knien, Kopfhaut, Rumpf sowie palmoplantar. Die betroffenen Hautareale zeigen eine deutliche Verdickung (Hyperkeratose) und können von ausgeprägtem Juckreiz oder Brennen begleitet sein. Bei fortgeschrittenen Läsionen entwickelt sich häufig eine Rhagadenbildung mit trockener, rissiger Haut, die zu Blutungen neigen kann. Diese Symptome beeinträchtigen nicht nur das physische Wohlbefinden, sondern können auch zu erheblichen funktionellen Einschränkungen führen.

Nagelveränderungen

Etwa 50% der Patient:innen mit Psoriasis entwickeln charakteristische Nagelveränderungen. Typische Befunde umfassen Tüpfelnägel (punktförmige Einziehungen der Nagelplatte), Verdickungen, Rillenbildung und subunguale Hyperkeratosen. Diese Veränderungen können sowohl an Finger- als auch an Zehennägeln auftreten und stellen oft ein frühes Anzeichen einer möglichen Psoriasis-Arthritis dar.

Systemische Auswirkungen

Die chronische Entzündungsreaktion kann zu systemischen Beschwerden führen. Patient:innen berichten häufig über eine reduzierte Schlafqualität, die sowohl durch nächtlichen Juckreiz als auch durch psychische Belastung bedingt sein kann. Die Erkrankung zeigt einen ausgeprägten Einfluss auf die Lebensqualität und kann zu sozialer Isolation und psychischen Komorbiditäten führen.

Psoriasis-Arthritis

Bei etwa 30% der Patient:innen entwickelt sich eine Psoriasis-Arthritis, die sich durch Gelenksteifigkeit, Schwellungen und Schmerzen manifestiert. Charakteristisch sind Beschwerden der Wirbelsäule, peripherer Gelenke oder eine Enthesitis, beispielsweise im Bereich der Achillessehne. Die frühzeitige Diagnose und Therapie dieser Komplikation ist essentiell, da unbehandelt irreversible Gelenkschäden entstehen können.

Wie wird die Psoriasis diagnostiziert?

Anamnese

Eine strukturierte Anamnese erfasst folgende Aspekte:

• Symptomatik: Erfassung subjektiver Beschwerden wie Pruritus, Brennen, Schmerzen oder funktionelle Beeinträchtigungen

• Familienanamnese: Systematische Erhebung psoriatischer Erkrankungen bei Verwandten ersten und zweiten Grades

• Triggerfaktoren: Identifikation möglicher Auslöser wie Infektionen, Stress, Medikamenteneinnahme oder Traumata

• Gelenkbeschwerden: Exploration arthritischer Symptome wie Morgensteifigkeit, Gelenkschwellungen oder -schmerzen zur Erfassung einer möglichen Psoriasis-Arthritis

• Begleiterkrankungen: Erhebung assoziierter Komorbiditäten und aktueller Medikation

Klinische Untersuchung

Die körperliche Untersuchung umfasst eine vollständige Inspektion von Haut, Kopfhaut und Nägeln. Dabei werden charakteristische Morphologie, Verteilungsmuster und Ausprägung der Läsionen dokumentiert. Besondere Aufmerksamkeit gilt den Prädilektionsstellen sowie atypischen Lokalisationen wie Hautfalten oder Genitalbereich. Die Nageluntersuchung ist essentiell, da psoriatische Nagelveränderungen wie Tüpfelnägel, Ölflecken, subunguale Hyperkeratosen oder Onycholyse wichtige diagnostische Hinweise liefern können. Diese Befunde unterstützen nicht nur die Diagnose, sondern können auch auf eine mögliche Psoriasis-Arthritis hinweisen.

Histopathologische Diagnostik

Bei diagnostischer Unsicherheit oder zur Abgrenzung morphologisch ähnlicher Dermatosen kann eine Hautbiopsie indiziert sein.

Zusatzdiagnostik

Bei Verdacht auf Psoriasis-Arthritis können bildgebende Verfahren wie Röntgen, Ultraschall oder MRT sowie laborchemische Parameter (CRP, BSG) ergänzend eingesetzt werden. Ein systematisches Screening auf kardiovaskuläre Risikofaktoren und metabolische Komorbiditäten ist aufgrund der bekannten Assoziationen empfehlenswert.

Wie wird die Psoriasis behandelt?

Die Behandlung der Psoriasis hat sich in den letzten Jahrzehnten stark weiterentwickelt. Während früher hauptsächlich symptomatische Therapien zur Verfügung standen, ermöglichen heute zielgerichtete Behandlungsansätze eine präzise Intervention in die Krankheitsmechanismen. Das Ziel ist nicht mehr nur die Symptomlinderung, sondern die vollständige Erscheinungsfreiheit bei bestmöglicher Lebensqualität. Um eine Therapieoption zu wählen, wird der Schweregrad anhand der Parameter PASI, BSA und DLQI bestimmt:

• Eine leichte Psoriasis liegt vor, wenn alle drei Kriterien erfüllt sind: BSA ≤10%, PASI ≤10 und DLQI ≤10. Diese Patient:innen werden primär topisch behandelt.

• Mittelschwere bis schwere Psoriasis ist definiert durch (BSA >10% oder PASI >10) und DLQI >10. Hier ist eine systemische Therapie indiziert.

Wichtig sind außerdem die Upgrade-Kriterien: Selbst bei formal „leichter“ Psoriasis nach den Zahlen wird eine systemische Therapie empfohlen, wenn sichtbare Areale (Gesicht, Hände), Genitalbereich, Handflächen/Fußsohlen betroffen sind oder eine ausgeprägte Nagelpsoriasis vorliegt. Diese Lokalisationen haben einen überproportionalen Einfluss auf die Lebensqualität.

Das Minimalziel jeder Behandlung ist eine PASI 75-Antwort, also eine 75%ige Verbesserung des Ausgangsbefundes. Das angestrebte Ziel ist jedoch deutlich ambitionierter: PASI 90 (90% Verbesserung) oder ein absoluter PASI <2 oder DLQI ≤1. Diese Ziele sind heute mit modernen Therapien realistisch erreichbar und sollten konsequent verfolgt werden.

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Langzeitdaten zur Wirksamkeit von Biologika bei atopischer Dermatitis und Psoriasis

Beim 33. Kongress der European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) bildeten die chronisch-entzündlichen Dermatosen einen thematischen Schwerpunkt. Auch in der hautärztlichen Praxis sind diese Erkrankungen häufig vertreten, das gilt insbesondere für die atopische Dermatitis (AD) und die Plaque-Psoriasis.

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Topische Therapien

Topische Therapien bilden das Fundament jeder Psoriasis-Behandlung und sind bei leichter Psoriasis die Therapie der ersten Wahl. Selbst bei systemischer Behandlung spielen sie als wichtige Kombinationspartner eine zentrale Rolle zur Wirkungsverstärkung und gezielten Behandlung hartnäckiger Läsionen. Sie umfasst wirkstofffreie Salbengrundlagen sowie topische Zubereitungen mit Harnstoff (3-10%) und Salizylsäure (3-10%). Diese Präparate wirken keratolytisch und feuchtigkeitsspendend, wodurch sie die Schuppenbildung reduzieren und die Hautbarriere stabilisieren. Weitere wichtige Therapiebausteine sind:

• Topische Kortikosteroide: Sie sind aufgrund ihres raschen Wirkungseintritts oft die erste Wahl bei akuten Psoriasis-Schüben. Die Leitlinie empfiehlt Klasse III-Kortikoide zur Induktionstherapie bei leichter bis mittelschwerer Psoriasis. Die Anwendung erfolgt 1-2x täglich mit einem Wirkungseintritt nach 1-2 Wochen. Wichtige Nebenwirkungen umfassen Hautatrophie und periorale Dermatitis.

• Vitamin D-Analoga: Sie normalisieren die Keratinozyten-Differenzierung und werden zur Induktionstherapie der leichten bis mittelschweren Psoriasis empfohlen. Der große Vorteil liegt in der Langzeitverträglichkeit ohne Hautatrophie-Risiko.

• Calcineurin-Inhibitoren: Bei Psoriasis erfolgt die Anwendung off-label, hat sich aber besonders in kortikoidsensiblen Arealen, wie Gesicht, Körperfalten und Genito-Anal-Bereich, bewährt. Während der Behandlung ist ein Lichtschutz erforderlich.

Konventionelle Systemtherapeutika

• Methotrexat: Mit über 50 Jahren Erfahrung bleibt MTX ein zentraler Baustein der Psoriasis-Therapie und ist das am besten untersuchte systemische Therapeutikum.

• Dimethylfumarat: Als Immunmodulator über den Nrf2-Pathway bietet es ein günstiges Langzeit-Sicherheitsprofil, erfordert aber Lymphozyten-Monitoring bei Werten unter 700/μl.

• Ciclosporin: Eignet sich besonders für kurz- bis mittelfristige Therapien bei rascher Befundverschlechterung oder als Bridging-Therapie zwischen anderen Systemtherapien.

• Acitretin: Mit über 40 Jahren klinischer Erfahrung bleibt es bei hyperkeratotischen Psoriasis-Formen eine wichtige therapeutische Option.

Biologika-Therapien

• IL-17-Inhibitoren: Secukinumab, Ixekizumab, Bimekizumab und Brodalumab zeigen in Netzwerk-Metaanalysen die höchsten PASI-90-Ansprechraten und haben sich als neue Referenz etabliert.

• IL-23-Inhibitoren: Guselkumab, Risankizumab und Tildrakizumab zeichnen sich durch exzellente Langzeitwirksamkeit und günstige Dosierungsintervalle von 8-12 Wochen aus.

• TNF-α-Inhibitoren: Etanercept, Adalimumab, Infliximab und Certolizumab waren die Pioniere der Biologika-Therapie und bieten den unschätzbaren Vorteil jahrzehntelanger klinischer Erfahrung.

• IL-12/23-Inhibitoren:Ustekinumab blockiert die gemeinsame p40-Untereinheit von IL-12 und IL-23 und hat sich mit über 15 Jahren Marktverfügbarkeit als sichere und effektive Therapie etabliert.

Zielgerichtete kleine Moleküle

• Apremilast: Als PDE-4-Inhibitor bietet es den Vorteil der oralen Applikation ohne erforderliche Laborkontrollen und ist besonders wertvoll bei Patient:innen mit latenter Tuberkulose.

• Deucravacitinib: Der seit 2023 verfügbare TYK-2-Inhibitor hat als erstes orales Therapeutikum eine Erstlinien-Zulassung bei besonderer Schwere erhalten.

Wie erfolgt das Therapiemonitoring und die Nachsorge?

Das Therapiemonitoring erfolgt anhand validierter Instrumente, wobei der PASI trotz seiner Limitationen der Goldstandard für die Bewertung der Hautsymptome bleibt. Ergänzt wird er durch die BSA (Body Surface Area) und den PGA (Physician Global Assessment), während mindestens ebenso wichtig die Bewertung der Lebensqualität mittels DLQI oder Skindex-29 ist. Bei Nagelpsoriasis sollte zusätzlich der NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index) verwendet werden. Die Überprüfung der Therapieziele erfolgt substanzspezifisch: Bei schnell wirkenden Medikamenten nach 10-12 Wochen, bei langsam wirkenden nach 16-24 Wochen, während in der Erhaltungstherapie Kontrollen alle 8-12 Wochen genügen.