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Medizin

28. Mai 2020
Seite 1/3
Update EULAR: Rheumatologisch eingesetzte Medikamente und COVID-19

Gibt es Hinweise auf eine erhöhte Infektionsgefahr mit SARS-CoV-2 bei Rheumatologie-Patienten? Welche Medikamente werden aktuell zur Therapie entzündlich-rheumatischer Erkrankungen eingesetzt? Prof. Dr. med. Gerd Burmester, Charité- Universitätsmedizin Berlin, gab anlässlich des EULAR Antworten.
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Derzeit eingesetzte Medikamente

„Als Standard gilt bei der rheumatoiden Arthritis weiterhin Methotrexat (MTX), das auf noch nicht vollständig bekannte Weise in die Entzündung eingreift. Daneben werden ebenfalls standardisiert Biologika eingesetzt“, sagte Burmester. Sie können in mehrere Gruppen unterteilt werden: Biologika gegen Zytokine oder deren Rezeptoren (zum Beispiel TNF (Tumornekrosefaktor)-Blocker sowie Antagonisten gegen Interleukin-1, Interleukin-6, Interleukin12/23, Interleukin 17, GM-CSF oder den Interleukin-6- beziehungsweise GM-CSF-Rezeptor), Hemmstoffe der Ko-Stimulation bei der Lymphozyten-Aktivierung und schließlich Antikörper, die bestimmte Zellgruppen, zum Beispiel CD20-positive B-Lymphozyten ausschalten. Bei den TNF-Antagonisten sind mittlerweile neben einem Rezeptorfusionsprodukt 4 monoklonale Antikörper zugelassen. Hinzugetreten ist ein weiterer TNF-Blocker, Certolizumab-Pegol, das aus einem Teil eines humanisierten Antikörpers, gebunden an Polyäthylenglycol (PEG), besteht. Neu zugelassen sind die auch als Tabletten einzunehmenden und sehr gut wirksamen JAK (Januskinase)-Hemmer.

Klinische Wirksamkeit

TNF-Blocker
Alle Untersuchungen legen nahe, dass die Wirksamkeit der zugelassenen TNF-Blocker bei der rheumatoiden Arthritis in etwa gleich ist. So erreichten 60- 70% der behandelten Patienten, die in den klinischen Studien in der Regel nicht mehr ausreichend auf MTX angesprochen hatten, einen Therapieerfolg (gemessen durch den ACR 20-Wert). „Ganz entscheidend kann offenbar die Wirkung der TNF-Blocker durch eine gleichzeitige Gabe von MTX verstärkt werden, was möglicherweise durch synergistische Wirkungen, einen verminderten Abbau der Biologika, aber auch durch eine verminderte Bildung von Antikörpern gegen diese Reagenzien bedingt ist“, so Burmester. Bemerkenswert sind beim Einsatz der Biologika insbesondere die Wirkungen auf die radiologisch messbare Progression der Gelenkzerstörungen, insbesondere bei der frühen RA. Durch zahlreiche Studien mit allen TNF-Blockern ist belegt, dass diese Medikamente zu einer Verzögerung der Gelenkzerstörung führen und in Verbindung mit MTX sogar einen vollständigen Stillstand der destruktiven Veränderungen herbeiführen können. Neben den TNF-Blockern gibt es weitere Therapiekonzepte mit Abatacept, das in die Aktivierung von T-Lymphozyten bei der rheumatoiden Arthritis eingreift, und Rituximab, das im Körper des Patienten B-Zellen abfängt, die entzündungsfördernde Substanzen abgeben, Autoantikörper bilden und T-Lymphozyten aktivieren.

Monoklonale Antikörper
Die monoklonalen Antikörper Tocilizumab und Sarilumab sind gegen den IL-6-Rezeptor gerichtet und verhindern damit die Wirkung von IL-6 an den Zielzellen. Die klinischen Studien konnten bei der IL-6-Blockade eine den TNF-Blockern vergleichbare Wirkung zeigen, und eine deutliche Verzögerung der radiologischen Progression konnte dokumentiert werden. Interessanterweise zeigten weitere Studien auch eine gute Wirkung als Monotherapie ohne MTX. Als spezielle Eigenschaften gelten bei IL-6-Blockade die deutliche Verringerung der CRP-Produktion, eine Erhöhung der Transaminasen bei einigen Patienten und eine Veränderung des Lipid-Profils, was allerdings in einer großen Vergleichsstudie nicht mit mehr kardiovaskulären Ereignissen vergesellschaftet war.

Immunmodulatorische Medikation
Neben der rheumatoiden Arthritis gibt es neue Entwicklungen bei den Biologika mit den Substanzen Canakinumab (gegen IL-1ß), Ustekinumab (gegen p40, gemeinsame Kette von IL-12 und IL-23) sowie Secukinumab und Ixekizumab (gegen IL-17), die zur Therapie autoinflammatorischer Syndrome beziehungsweise der Psoriasis-Arthritis zugelassen wurden. In umfangreichen Studien wurden die Hemmstoffe der JAK-Kinasen (Tofacitinib, Baricitinib und Upadacitinib) erfolgreich bei der RA und zum Teil auch der Psoriasis-Arthritis untersucht und zwischenzeitlich auch zugelassen.

Diese Medikamente sind eher als immunmodulatorisch als immunsuppressiv zu bezeichnen, da sie in aller Regel gezielt in nur einen einzigen oder nur wenige Bereiche des Immunsystems eingreifen. Dies ist anders bei den Medikamenten, die zur Verhinderung einer Transplantatabstoßung oder bei der Tumor-Therapie eingesetzt werden. „Nur bei drohendem Organverlust oder in lebensbedrohlichen Situationen bei bestimmten Autoimmunerkrankungen müssen wir noch auf solche stärker in das Immunsystem eingreifenden Medikamente (zum Beispiel Cyclophosphamid) zurückgreifen“, sagte Burmester.
 
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