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Medizin

10. Oktober 2019 AD(H)S: Symptomatik und Diagnostik bei Frauen, Coaching und Komorbiditäten

Ziel der von MEDICE initiierten erfolgreichen Fortbildungsreihe ADHS im Dialog ist es, aktuelle Erkenntnisse und wichtige Fragen zu definierten Themenbereichen in der Diagnose und Therapie der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bei Erwachsenen im Fachkreis zu diskutieren, um so geeignete Lösungsansätze im Sinne einer optimalen und individuellen Behandlung des Patienten zu finden. In diesem Jahr wurden unter anderem ADS, ADHS bei Frauen, Coaching in der Praxis sowie bedeutende Komorbiditäten, wie beispielsweise Suchterkrankungen, thematisiert.
Betroffene mit ADS zunächst hochfunktional

Betroffene mit ADS – also dem Subtyp mit vorwiegender Unaufmerksamkeit – fallen im Vergleich zu hyperaktiven und impulsiven ADHS-Patienten in der Regel weniger auf. „Sie können ihre Symptome zunächst gut kompensieren und agieren in Ausbildung und Beruf hoch funktional“, erklärte Dr. Matthias Bender, Kurhessen. „Erst, wenn bei Wegfall bestimmter Ressourcen oder bei einem kritischen Anstieg der äußeren Anforderungen die bewährten Kompensationsmechanismen nicht mehr greifen, entstehen Probleme.“ Anhaltende Überlastung oder Überforderung können dann beispielsweise zu einer Anpassungsstörung, einer depressiven Episode oder zur Entwicklung einer Angststörung, möglicherweise mit Panikattacken führen. Es existiere jedoch kein spezifisches Instrument zum Nachweis einer ADS, so Bender. „Mindestens die halbe Miete ist, dass in der Praxis an diese Möglichkeit gedacht wird.“

Hyperaktivität auch bei ADS vorhanden

Auch Patienten mit ADS zeigen häufig hyperaktive Symptome. Diese äußern sich jedoch eher in einem Gefühl der inneren Ruhelosigkeit oder „Getriebenheit“ bzw. einem Drang, ständig in Bewegung zu sein. Die Impulsivität dagegen äußert sich bei diesem Subtyp eher in Form von erhöhter Ablenkbarkeit, z.B. in Form von ausgeprägter Desorganisation oder fehlendem Durchhaltevermögen. Die Patienten neigen zu Tagträumerei und Prokrastination.

Häufige Fehldiagnostik

Oft, so berichteten Workshop-Teilnehmer, werden Patienten mit nicht diagnostizierter ADS unter anderen psychiatrischen Diagnosen geführt. Vielfach handelt es sich dabei um Komorbiditäten zu AD(H)S. Wird die jeweilige Begleiterkrankung adäquat behandelt, ermöglicht dies häufig erst eine Therapie der zugrundeliegenden ADS. Umgekehrt sollte aber beispielsweise bei einem Nicht-Ansprechen auf eine antidepressive oder angstlösende Therapie an eine möglicherweise vorhandene ADS gedacht werden. Auch bei Suchtpatienten mit impulsivem, oft autoaggressivem Konsum ist ein Test auf ADS sinnvoll, da eine spezifische ADS-Therapie auch schwierige Verläufe positiv beeinflussen könne, erklärte Bender.
Eine medikamentöse Therapie, beispielsweise mit Methylphenidat (MPH, z.B. Medikinet® adult) in Verbindung mit Psychoedukation kann dazu beitragen, den Patienten „psychotherapiefähig“ zu machen, um so eine effektivere Behandlung bestehender Komorbiditäten zu ermöglichen. Die Betroffenen seien laut Bender sehr dankbar und zeigten eine überdurchschnittlich hohe Adhärenz.

AD(H)S bei Frauen

Die Vorstellung von der Tagträumerin mit AD(H)S ist weit verbreitet. „Richtiger wäre, geschlechtsunabhängig jeweils mit dem kompletten Spektrum der ADHS-Symptome zu rechnen“, sagte Dr. Andrea Boreatti, niedergelassene Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie in einer ADHS-Schwerpunktpraxis, Lohr. Zwar können Frauen mit dem primär aufmerksamkeitsgestörten Subtyp oftmals eher schüchtern und passiv bis lethargisch erscheinen. Frauen mit gemischtem ADHS-Subtyp zeigten sich dagegen vielfach selbstsicher, eloquent oder sogar charismatisch. Trotzdem haben auch diese Frauen ihre Merkmalsausprägungen üblicherweise durch eine Anpassung an Rollenklischees entwickelt, berichtete Boreatti. Dies ist oft mit mühsamen Versuchen verbunden, die Hyperaktivität und Impulsivität zu unterdrücken, um ihrer gesellschaftlichen Rolle gerecht zu werden. Ein hohes Maß an sozialer Kompetenz und Intelligenz sowie die Unterstützung durch das Elternhaus ermöglicht eine Kompensation der vorhandenen Defizite und führt oft dazu, dass die Symptomatik erst später sichtbar wird. Beruflich erfolgreich zu sein ist durchaus möglich, erfordert allerdings einen insgesamt viel höheren Aufwand. Viele Betroffene bleiben jedoch hinter ihren Möglichkeiten zurück.
Frauen mit einer AD(H)S stellen sich häufig mit Erschöpfungssymptomen vor. Dies verdeutlicht den hohen Druck unter dem die Betroffenen stehen, um ihren Alltag zu meistern. Begleitet wird die Symptomatik oft von emotionaler Hyperreagibilität, depressiven Symptomen, Anpassungsstörungen oder Angststörungen. Weitere dysfunktionale Kompensationsstrategien seien Essstörungen oder Substanzkonsum.
Zwar gibt es geschlechtsspezifische Diagnoseinstrumente, wie z.B. die ADHS-Selbstbeurteilungs-Skala für Frauen. Diese sind jedoch aufgrund fehlender Validierung zur eigentlichen Diagnostik formal nicht einsetzbar. Nach Einschätzung von Andrea Boreatti bringt die Anwendung solcher Skalen zusätzlich zum üblichen Vorgehen aber kaum Vorteile. Die relevanten Symptome werden bei aufmerksamem Vorgehen auch von den ICD-10-Kriterien abgedeckt. Gegebenenfalls sind ergänzend die Wender-Utah-Kriterien hilfreich, da diese neben der ADHS-Kernsymptomatik auf die Bedeutung von emotionaler Hyperreagibilität verweisen.

Pharmakotherapie in Schwangerschaft und Stillzeit

Formal besteht keine absolute Kontraindikation gegen die medikamentöse Therapie während einer Schwangerschaft. Hier heißt es: „Methylphenidat wird nicht zur Anwendung während der Schwangerschaft empfohlen, es sei denn, es ist klinisch entschieden, dass eine Verschiebung der Behandlung ein größeres Risiko für die Schwangerschaft bedeutet“ (1). Grundsätzlich ist hier im Sinne einer Risikoabwägung über eine weitere Gabe von z.B. MPH zu entscheiden, die auch den individuellen Wunsch der Patientin berücksichtigt.
Bei bestimmungsgemäßer Einnahme konnte bislang nach Informationen von Embryotox bei einem angegebenen sehr hohen Erfahrungsumfang keine Gefährdung für das Kind nachgewiesen werden (2). Trotz insgesamt geringer Risiken ist es jedoch empfehlenswert, sich schriftlich bestätigen zu lassen, wenn eine MPH-Behandlung nach Aufklärung und Abwägung auf Wunsch der Patientin fortgesetzt wird.

Coaching von ADHS-Patienten

Psychotherapeutische und/oder psychosoziale Interventionen sind gemäß S3-Leitlinie u.a. dazu geeignet, Patienten bei der Entwicklung von Bewältigungsstrategien und der Verbesserung der Alltagsfunktionen zu unterstützen. Aufgrund der begrenzten Ressourcen können klassische Psychotherapie oder spezifische ADHS-Coaching-Programme in der niedergelassenen Praxis kaum angeboten werden. Praktikable Ansätze, die es ermöglichen, die Patienten mit überschaubarem Zeitaufwand zu unterstützen sind daher hilfreich. Dabei ist zu berücksichtigen, dass den Patienten oftmals alltägliche Dinge, wie beispielsweise Strukturierung, Planung oder Organisation, Probleme bereiten. Sabine Krämer, niedergelassene Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, Frankfurt/Main erläuterte: „Es kann also durchaus sinnvoll sein, diesbezüglich basal zu fragen:
Was hilft dem Patienten im Alltag?“ Eine Möglichkeit bieten minimalverhaltenstherapeutische Ansätze, die sich gut in das Arzt-Patienten-Gespräch integrieren lassen und sich an den Prinzipien des Coachings orientieren. Der Fokus liegt hier auf Veränderung und einem lösungsorientierten Vorgehen. Angestrebt werden eine Akzeptanz und veränderte Bewertung der Symptomatik, um die damit einhergehenden Schwierigkeiten besser zu meistern.
Anregungen für Interventionen finden sich beispielsweise in Manualen zum Coaching und zu verhaltenstherapeutischen Ansätzen bei erwachsenen ADHS-Patienten, unter anderem anhand von Arbeitsblättern, um Selbstorganisation im Alltag zu üben („Chaosstifter und Ordnungshalter“, Strategien und Techniken zur Alltagsstrukturierung“) (3-5). Diese Manuale unterstützen beim Stressmanagement („Methoden zur Stress-Prophylaxe“) oder bei der Stimmungsregulation und der Impulskontrolle („Selbstkontrolle bei Wut und Ärger“). „Auch Anregungen und Übungen zu Achtsamkeit, Gefühlsregulation, Körperwahrnehmung und Emotionswahrnehmung können bei hierfür offenen Patienten hilfreich sein“, sagte Krämer.

Substanzmissbrauch bei ADHS

Etwa 50% der Erwachsenen mit ADHS zeigen einen (dys)funktionalen Suchtmittelgebrauch, vielfach mit dem Ziel, ihr psychisches Befinden positiv zu verändern. Substanzmissbrauch und Abhängigkeit finden sich in dieser Patientengruppe nach affektiven Störungen als zweithäufigste psychiatrische Komorbidität.
Bei Patienten mit Substanzmissbrauch bzw. süchtigem Verhalten sollte eine komorbide ADHS möglichst parallel behandelt werden. Denn eine rein auf Missbrauch- bzw. Suchtverhalten bezogene Behandlung zeige in der Regel kein befriedigendes nachhaltiges Resultat, erklärte Andreas Steimann, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie und leitender Oberarzt am psychiatrischen Krankenhaus, Rickling. „Die anhaltende ADHS-Symptomatik birgt ein Risiko für rasche Rückfälligkeit“, so Steimann. Dieses Risiko lässt sich durch eine ADHS-spezifische Therapie in einem geeigneten Setting senken. Voraussetzung für eine medikamentöse Behandlung ist eine stabile therapeutische Bindung zum Patienten sowie dessen Bereitschaft, Abstinenz zu erreichen.
Dieses Ziel ist oftmals allerdings nicht kurzfristig zu erreichen. Auch hier kann Rückfälligkeit auftreten. In diesen Fällen muss der Arzt beurteilen, ob ein Rückfall rasch eingegrenzt werden kann oder möglicherweise länger andauert. „Bei Absetzen der Medikation ist zu befürchten, dass die ADHS-Symptomatik stärker wird und sich die Kompetenzen des Patienten im Umgang mit seiner Sucht eher verringern“, sagte Steimann. Vor diesem Hintergrund ist zu empfehlen, die ADHS als Grundstörung kontinuierlich weiter zu behandeln – auch nach einem einmaligen Rückfall. Dennoch sind klare Grenzen und das Einhalten von Vereinbarungen entscheidend wichtig. Dies bedeutet eine engmaschige Betreuung des Patienten und regelmäßige Urinkontrollen. Bei längerem Andauern des Rückfalls, sollte die ADHS-Therapie befristet ausgesetzt und zunächst eine erneute Entgiftung vorgenommen werden. Erst dann könne mit der ADHS-Behandlung ggf. neu gestartet werden, so Steimann.
Im Kontext von Sucht, wie allgemein bei schwerer ADHS, sieht Steimann die Notwendigkeit und die Chance, eine durch Medikation verbesserte Konzentrationsfähigkeit therapeutisch zu nutzen. Insbesondere sollten hier neben Psychoedukation verhaltenstherapeutische Ansätze – beispielsweise in Gruppen – zum Aufbau einer geeigneten langfristigen Strategie einbezogen werden. „Wenn Patienten konzentriert sein können, wenn sie weniger impulsiv und ablenkbar sind und im Zuge einer Medikation Dinge aktiv angehen können, kann ein Umlernen erfolgen“, sagte er. Hier gilt es, alte dysfunktionale Handlungsmuster durch neue funktionale Muster zu ersetzen und geeignete Strategien für den Alltag aufzubauen. Als wichtiges Ziel nannte Steimann den Abbau der fast immer bestehenden Selbstwertdefizite, die dysfunktionalen Substanzkonsum triggern und dadurch ebenfalls zur Aufrechterhaltung der Sucht beitragen können.

Quelle: Medice

Literatur:

(1) Fachinformation Medikinet® adult, Stand März 2018
(2) Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie, Charité-Universitätsmedizin, Campus Virchow-Klinikum. https://www.embryotox.de/arzneimittel/details/methylphenidat/ Seitenzugriff am 04.09.2019.
(3) D’Amelio R, Retz W, Philipsen A, Rösler M. Psychoedukation und Coaching ADHS im Erwachsenenalter: Manual zur Leitung von Patienten- und Angehörigengruppen. Elsevier. Dezember 2008.
(4) Hesslinger B, Philipsen A, Richter H. Psychotherapie der ADHS im Erwachsenenalter. Hogrefe 2004.
(5) Safren SA, Perlman CA, Sprich S, Otto MW. Kognitive Verhaltenstherapie der ADHS des Erwachsenenalters. Medizinisch wissenschaftliche Verlagsgesellschaft 2008.

 


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