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Medizin

30. Oktober 2019 COPD: Entblähung der Lunge durch effektive Bronchodilatation

Der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung COPD liegt eine Entzündung im Bereich der kleinen Atemwege und ein Emphysem zugrunde (1). Bei einem Emphysem sind Lungenbläschen teilweise irreversibel zerstört. Verbrauchte Luft wird so nicht vollständig abgeatmet und die Lunge überbläht. COPD-Patienten nehmen dies als Dyspnoe wahr und werden aufgrund dessen zunehmend inaktiv (2, 3). Während die Inaktivität die Leistungsfähigkeit und Lebensqualität weiter verschlechtern kann, ist die Steigerung der körperlichen Aktivität prognostisch höchst relevant (4-6). Bronchodilatatoren verringern die Lungenüberblähung (3) und können dadurch die Basis für COPD-Patienten schaffen, wieder körperlich aktiv zu sein. Eine effektive Bronchodilatation kann durch LAMAs, wie Bretaris® Genuair® (Aclidiniumbromid 375# μg) und LAMA/LABA Fixkombinationen, wie Brimica® Genuair® (Aclidiniumbromid/Formoterolfumarat 400/12 μg), erreicht werden (4).
Lungensport und Treppensteigen empfohlen

„Jeden Milliliter an gewonnenem Lungenvolumen sollte der Patient direkt nutzen und in mehr Bewegung investieren. Gut geeignet sind Lungensport, regelmäßige Spaziergänge oder Treppensteigen“, erläutert Dr. Thomas Voshaar, Pneumologe und Chefarzt im Krankenhaus Bethanien.
Die chronische Lungenerkrankung COPD weist eine persistierende und üblicherweise progrediente Atemwegsobstruktion auf (1). Diese ist auf 2 wesentliche Ursachen zurückzuführen: eine obstruktive Bronchiolitis und auf ein Lungenemphysem (1). Beides kann dazu führen, dass die Atemwege während der Exspiration kollabieren, was wiederrum eine Lungenüberblähung begünstigt (1). Nachgewiesen wird diese ganzkörperplethysmografisch durch die Bestimmung des Residualvolumens (RV) und der funktionellen Residualkapazität (FRC) (1). Indirekt kann die Überblähung auch durch die Inspiratorische Kapazität (IC) mittels Spirometrie gemessen werden (1).

Belastungsdyspnoe begünstigt Inaktivität

Die Lungenüberblähung äußert sich bei COPD-Patienten als Dyspnoe (2), die zunächst unter Belastung und im weiteren Krankheitsverlauf auch im Ruhezustand auftreten kann. Betroffene neigen daher dazu, körperliche Aktivität zu vermeiden (3). Körperliche Inaktivität gilt jedoch als der stärkste Prädiktor für die Gesamtsterblichkeit (7). Umgekehrt verbessert eine gesteigerte körperliche Belastbarkeit die Atemnot und den Gesundheitszustand deutlich (8). Medikamentöse Therapien sollten daher das prognostisch relevante Ziel verfolgen, die Lungenfunktion zu verbessern, um so die Patienten in die Lage zu versetzen, wieder körperlich aktiv zu sein.

LAMA/LABA Fixkombination reduziert Lungenüberblähung und Belastungsdyspnoe

Die Lungenüberblähung kann durch eine optimale medikamentöse Behandlung reduziert werden. Daher untersuchten Santus und Kollegen u.a. die Wirkung der langwirksamen Muskarinrezeptor-Antagonisten (LAMA) Aclidinium und Glycopyrronium auf die Lungenüberblähung bei Patienten mit
schwerer bis sehr schwerer COPD (9). Die Ergebnisse zeigten: Aclidinium als Monotherapie (Bretaris® Genuair®) verringerte das Residualvolumen bereits 5 Minuten nach Dosisgabe signifikant um 360 ml vs. Baseline (p < 0,05). Glycopyrronium hingegen senkte das Residualvolumen erst nach einer Stunde signifikant und auch weniger stark als Aclidinium (p < 0,05) (9). In einer weiteren Studie erhöhte das LAMA Aclidinium die Belastbarkeit vs. Placebo (58,5 Sekunden bei der Fahrrad-Ergometrie), verminderte die Belastungsdyspnoe (-0,63 Einheiten auf der BORG-Skala) und steigerte die Dauer an körperlicher Aktivität (um 10,1 Minuten pro Tag) signifikant (alle p < 0,05 vs. Placebo; n=112) (10).

Verbesserte Lungenfunktion

Die Kombination aus einem langwirksamen Muskarinrezeptorantagonist (LAMA) und einem Beta-2-Sympathomimetikum (LABA) besitzt durch die unterschiedlichen Wirkungsmechanismen einen synergistischen, bronchodilatatorischen Effekt, der den einer Monotherapie übersteigt (8). Das Entscheidende dabei ist, dass durch die Bronchodilatation nicht nur die Atemwege erweitert werden, sondern die Lunge spürbar entbläht wird (3).
Die effektive und schnelle bronchodilatatorische Wirkung von Aclidinium-Bromid/Formoterolfumarat 400/12 μg) – 2x täglich inhaliert – wird durch die Studienlage bestätigt: Die Lungenfunktion, ermittelt über die Einsekundenkapazität (FEV1), verbesserte sich in der AUGMENT-Studie bereits am ersten Tag innerhalb von 5 Minuten nach der morgendlichen Dosis signifikant vs. Placebo (p < 0,0001) und nach weiteren 25 Minuten auch im Vergleich zu den Einzeltherapien Aclidinium bzw. Formoterol (beide p < 0,05; n=270) (11). Sowohl die AUGMENT- als auch die ACLIFORM-Studie untermauerten, dass sich die Lungenfunktion vor Dosisgabe (trough FEV1) klinisch relevant um 129 ml (AUGMENT) bzw. 143 ml (ACLIFORM) vs. Placebo steigerte (11, 12). Die 2x täglich inhalierte Kombination der Wirkstoffe reduzierte vs. Placebo zudem klinisch relevant die Dyspnoe, die mittels TDI bestimmt wurde (AUGMENT: p < 0,0001 bzw. ACLIFORM: p < 0,001) (11, 12).
Darüber hinaus zeigte eine gepoolte Analyse, dass sich die frühmorgendlichen Symptome bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer COPD unter Aclidinium/Formoterol im Vergleich zu Placebo signifikant verringerten (gesamt p < 0,001) (13). Auch die frühmorgendliche Aktivität der Patienten erhöhte sich unter der LAMA/LABA-Kombination deutlich stärker als unter den Monotherapien (jeweils p < 0,05) (13).

Synergien der medikamentösen Therapie und regelmäßigen Bewegung nutzen

Eine medikamentöse Therapie mit nicht-medikamentösen Ansätzen zu verknüpfen, empfiehlt auch die aktuelle COPD-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (1). Das körperliche Training sollte sich individuell am Gesundheitsstatus des Patienten orientieren und die wesentlichen Komponenten Kraft, Ausdauer, Beweglichkeit und Koordination umfassen (1). Untermauert wird die Relevanz der körperlichen Aktivität zudem dadurch, dass das „Disease Management Programm COPD“ erstmalig in seiner aktuellen Fassung ein mindestens einmal wöchentliches, körperliches Training aufgenommen hat (14).
Grundsätzlich sind für die Rekonditionierung von COPD-Patienten Rehabilitationssport (Lungensport) sowie die Heilmittelbehandlungen Krankengymnastik Atemtherapie (KG AT) und Krankengymnastik am Gerät (KGG) verordnungsfähig (6). Bei einem FEV1-Wert < 35% vom Soll wird Atemtherapie gemäß Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses grundsätzlich als langfristiger Heilmittelbedarf budgetneutral anerkannt (6). Mit der Rehabilitation sollten alle Patienten beginnen, die unter Belastungs-Dyspnoe leiden, spätestens jedoch unmittelbar nach einer abgelaufenen Exazerbation (6).

Quelle: Berlin-Chemie

Literatur:

(1) Vogelmeier CF et al., Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD). Pneumologie 2018, 72: 253-308.
(2) Rossi A et al., Mechanisms, assessment and therapeutic implications of lung hyperinflation in COPD. Resp Med 2015, 109: 785-802.
(3) Thomas M et al., No room to breathe: the importance of lung hyperinflation in COPD. Prim Care Respir J 2013, 22 (1): 101-111.
(4) Belfer MH et al., Improving exercise tolerance and quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. JAOA 2009, 109 (5): 268-278.
(5) Trooster et al., Improving physical activity in COPD: towards a new paradigm. Resp Research 2013, 14: 115.
(6) Idzko et al., Neuer GOLD-Standard betont die individualisierte Therapie. Pers Pneumo 2019, 32-38.
(7) Waschki B, Kirsten A, Holz O et al., Physical activity is the strongest predictor of all-cause mortality in patients with COPD: a prospective cohort study. CHEST 2011, 140:  331-342.
(8) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Update 2019).
(9) Santus P et al., Faster reduction in hyperinflation and improvement in lung ventilation inhomogeneity promoted by aclidinium compared to glycopyrronium in severe stable COPD patients. A randomized crossover study. Pulm Pharmacol Ther 2015, 35: 42-49.
(10) Beeh KM et al., Aclidinium improves exercise endurance, dyspnea, lung hyperinflation, and physical activity in patients with COPD: a randomized, placebo-controlled, crossover trial. BMC Pulm Med 2014, 14: 209.
(11) D´Urzo AD et al., Efficacy and safety of fixed-dose combinations of aclidinium bromide/ formoterol fumarate: the 24-week, randomized, placebo-controlled AUGMENT COPD study. Respir Res 2014, 15: 123.
(12) Singh D et al., Efficacy and safety of aclidinium bromide/ formoterol fumarate fixed-dose combinations compared with individual components and placebo in patients with COPD (ACLIFORM-COPD): a multicentre, randomised study. BMC Pulm Med 2014, 14: 178.
(13) Bateman ED et al., Aclidinium bromide and formoterol fumarate as a fixed-dose combination in COPD: pooled analysis of symptoms and exacerbations from two six-month, multicentre, randomised studies (ACLIFORM and AUGMENT). Respir Res 2015, 16: 92.
(14) Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe. Disease-Management-Programm (DMP) für Patienten mit COPD – Wichtige Informationen der KVWL für die Praxis. Aktualisierung zum 01.01.2018: https://www.kvwl.de/arzt/recht/kvwl/dmp_asthma_copd/dmp_asthma_info_2018.pdf


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