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Medizin

12. März 2020 Chronische Rhinosinusitis mit Nasenpolypen: Neue erstattungsfähige Add-on-Therapieoption

Mit einer zugeschwollenen Nase und entzündeten Nasennebenhöhlen kämpft mehr als jeder 10. Deutsche, berichtete Martin Pautler, niedergelassener HNO-Arzt aus Bingen (1). Wenn zusätzlich zu der chronischen Rhinosinusitis Nasenpolypen entstehen, wird der Leidensdruck häufig sehr hoch und die Betroffenen wünschen sich oft verzweifelt neue Behandlungsmöglichkeiten. Seit dem 24. Oktober 2019 ist Dupilumab (Dupixent®) zugelassen als Add-on-Therapie mit intranasalen Kortikosteroiden zur Behandlung von Erwachsenen mit schwerer CRSwNP, die mit systemischen Kortikosteroiden und/oder chirurgischen Eingriff nicht ausreichend kontrolliert werden kann. Damit ist Dupilumab das erste zugelassene Biologikum in dieser Indikation und stellt eine weitere wichtige Therapieoption dar.
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Hoher Leidensdruck

Menschen, die mit schwerer chronischer Rhinosinusitis mit Nasenpolypen (CRSwNP) leben müssen, leiden oft erheblich an ihrer Erkrankung. Sie zeigen häufig einen deutlichen bis vollständigen Verlust des Geruchs- und Geschmackssinns, nasale Obstruktion, Rhinorrhoe, Druckschmerzen und Schlafprobleme (2). „Dazu kommt, dass ca. 50-80% der Patienten mit CRSwNP an einer Allergie erkrankt sind und bis zu 50% Asthma haben“ (3-5), ergänzte Pautler. Eine weitere Begleiterkrankung, die in etwa 10-20% der Fälle auftritt, ist die ASS-Intoleranz (6, 7).

Als Behandlungsoptionen kamen bisher bei Patienten mit CRSwNP nur die intranasale Gabe von Kortikosteroiden, Kochsalz-Nasenspülungen, systemische Kortikosteroide, Antibiotika und chirurgische Maßnahmen in Frage (2, 8). Problematisch ist allerdings nicht nur der langfristig erforderliche, mit erheblichen Nebenwirkungen verbundene Einsatz systemischer Kortikosteroide, sondern auch, dass rund 40% der Patienten innerhalb von 18 Monaten nach einer Nasennebenhöhlen-Operation ein Rezidiv ihrer CRSwNP erleiden, das einen Folgeeingriff erforderlich macht (9). „Viele Patienten sind nach ihren Operationserfahrungen dann irgendwann nicht mehr dazu bereit, noch einen weiteren Eingriff vornehmen zu lassen“, ergänzte Pautler.

Mit dem vollständig humanen, monoklonalen Antikörper Dupilumab steht in der Europäischen Union seit dem 24. Oktober 2019 das erste zugelassene Biologikum als Add-on-Therapie bei Erwachsenen mit schwerer CRSwNP zur Verfügung, die mit systemischen Kortikosteroiden und/oder chirurgischen Eingriff nicht ausreichend kontrolliert werden kann. Angesichts der Tatsache, dass die bisherigen Behandlungsoptionen in vielen Fällen nicht zu einer zufriedenstellenden Befundlinderung führen, kann der Fortschritt, der mit der Einführung von Dupilumab erreicht wurde, nicht hoch genug eingeschätzt werden, so Pautler.

Antikörper mit 2 Zielen: Dupilumab

Wie PD Dr. Adam Chaker, München, erläuterte, spielt eine Typ-2-Inflammation für die Entstehung der CRSwNP eine zentrale Rolle. Dies gilt ebenso für die atopische Dermatitis und verschiedenen Asthmaformen. Bei CRSwNP beträgt der Anteil der Patienten mit Typ-2-Inflammation etwa 80% (10). „Charakteristisch für diesen vorherrschenden Entzündungstyp ist eine verstärkte Aktivierung der Schlüsselmediatoren Interleukin (IL)-4, IL-13 und IL-5“, sagte der Allergologe und Rhinologe (10). In deren Folge komme es zu einer Aktivierung von Epithelzellen sowie Anreicherung von Mastzellen, Eosinophilen und anderen Immunzellen, einer Becherzellhyperplasie und Gewebeveränderungen, die in der Konsequenz zur Bildung von Nasenpolypen führen (11-14).

Indem Dupilumab an die gemeinsame a-Untereinheit IL-4Ra der Rezeptoren für IL-4 und IL-13 bindet, verhindert der Antikörper die Signalweitergabe dieser beiden Mediatoren, wodurch sich die Inflammation verringert (15). Nachdem zunächst in Studien gezeigt werden konnte, dass Dupilumab bei Patienten mit CRSwNP wirksam ist (16, 17), wurde der Antikörper anschließend in den beiden Phase-III-Studien SINUS-24 und SINUS-52 im Vergleich zu Placebo bewertet (18). „Belegt werden konnte eine signifikante Verbesserung sämtlicher primären und sekundären Endpunkte“, informierte Prof. Dr. Claudia Rudack, Münster. So wurde in der SINUS-24-Studie nach 24 Behandlungswochen ein Rückgang des nasalen Polypenscores (NPS) um im Mittel 34% im Vergleich zu einer durchschnittlichen Zunahme um 3% unter Placebo (p<0,0001 ab Woche 8) beobachtet. In der SINUS-52-Studie nahm der NPS unter Dupilumab bis Woche 52 im Mittel um 37 Prozent ab, unter Placebo um durchschnittlich 2 Prozent zu (p<0,0001 für alle Zeitpunkte) (18). „Polypen lassen sich von Placebo eben nicht beeindrucken“, kommentierte Pautler diese Daten.

Für die Patienten besonders relevant war auch die Beobachtung, dass sich der Geruchssinn unter der Dupilumab-Therapie rasch und gegenüber Placebo signifikant verbesserte (p<0,0001 ab Woche 2 für alle Zeitpunkte). „Die Daten liefern Evidenz, dass Biologika wie Dupilumab auch in komplizierten Fällen wirksam sind“, ergänzte Rudack. Ebenfalls wichtig sei die Beobachtung gewesen, dass Dupilumab von den Patienten insgesamt gut vertragen wurde und ein günstiges Nebenwirkungsprofil aufwies. Es gab keine wesentlichen Sicherheitsbedenken (18).

Quelle: Sanofi

Literatur:

(1) Beule AG. Laryngorhinootologie 2015; 94 (Suppl 1): S1-S23.
(2) https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/017-049_und_053-012l_S2k_Rhinosinusitis_2019-04.pdf. Letzter Aufruf: 12. Januar 2020.
(3) Khan A et al. Rhinology 2019; 57(1): 32-42.
(4) Bachert C et al. J Allergy Clin Immunol 2018; 141(2): AB90.
(5) Cahill KN et al. J Allergy Clin Immunol 2017; 139(3): 819-825.
(6) DeConde AS et al. Laryngoscope 2017; 127: 550-555.
(7) Khan A et al. Rhinology 2018; 56: 4.
(8) Fokkens WJ et al. Rhinology 2012; 50: 1-12.
(9) White AA and Stevenson DD. N Engl J Med 20187; 379: 1060-1070.
(10) Chaaban MR et al. Am J Rhinol Allergy 2013; 27: 473-478.
(11) Tan BK et al. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 18: 21-26.
(12) Bachert C et al. 2015; 94 (Suppl 1): S32-S63.
(13) Schleimer RP et al. Annu Rev Pathol 2017; 12: 331-357.
(14) Kato A. Allergol Int 2015; 64: 121-130.
(15) Bachert C and Gevaert E. J Allergy Clin Immunol 2016; 138: 1277-1283.
(16) Bachert C et al. J Am Med Assoc 2016; 315: 469-479.
(17) Ren L et al. World Allergy Organ J 2019; 12: 100050.
(18) Bachert C et al. Lancet 2019; 394: 1638-1650.


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