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Medizin

26. Juni 2019 Dyspnoe: Fallbeispiel aus der Praxis

Wie die Zusammenarbeit zwischen Kardiologen, Pneumologen und Allgemeinmediziner bei einem Patienten, der mit akuter Luftnot zu seinem Arzt kommt, aussehen kann, wurde auf einem Symposium während des DGIM 2019 in Wiesbaden anhand einer Kasuistik erörtert. Dr. med. Petra Sandow, Allgemeinmedizinerin, stellte den Fall eines Patienten vor, der mit einer seit 5 Tagen bestehenden Dyspnoe bei geringster Belastung in ihre Praxis kam.
Kasuistik

Der Patient, Jürgen, 64 Jahre, ist ein berenteter Kollege, der bis 2004 geraucht hat (15 Packyears). Bei ihm liegt eine arterielle Hypertonie vor, 2015 erlitt er eine venöse Thromboembolie (VTE). Er bekommt verschiedene Medikamente, unter anderem Fluticason/Salmeterol 2x2 Hübe am Tag, früher auch Tiotropium. Es fanden sich keine Ödeme, ebenso keine Arrythmien, aber eine leichte Tachykardie mit einzelnen Aussetzern. Die Allgemeinärztin schickt den Patienten zur Kardiologin Dr. med. Claudia Zemmrich, weil sie befürchtet, es könnte bei den Symptomen „ein akutes Koronarsyndrom vorliegen“.

Leichter Rechtsschenkelblock nicht aussagekräftig

Das EKG, so Zemmrich, ergibt Zeichen eines inkompletten Rechtsschenkelblocks, was ein Hinweis auf eine Lungenarterienembolie (LAE) sein könnte, „aber verschiedenste, somit auch harmlose Ursachen haben kann“. Ein recht sicherer Hinweis auf eine LAE wäre eine konstante Sinustachykardie (≥ 100/min). Die Echokardiografie ergab bei Jürgen keine weiteren Befunde. Aber, warnt die Kardiologin: „Auch eine unauffällige Echokardiografie schließt diverse kardiale oder pulmonale Erkrankungen nicht aus.“ Bei Jürgen liegt zumindest mit einer Ejektionsfraktion von rund 60% eine normale Pumpfunktion vor. Zusammen mit einem CT-Thorax kann schließlich eine LAE und eine relevante Herzinsuffizienz ausgeschlossen werden. „Die Dyspnoe muss eine pulmologische Ursache haben“, schloss die Kardiologin.

Indikationen für Eskalationstherapie

Jürgen wurde dann zum Pneumologen Dr. med. Thomas Schultz überwiesen, der über Bestimmung von Lungenfunktionen die Diagnose einer COPD stellte. Diese ist bei therapienaiven Patienten zunächst entweder mit einem LAMA oder bei schwererer Symptomatik einer Kombination aus LAMA und LABA zu behandeln. Bei mindestens 2 stattgehabten Exazerbationen oder einer schweren Exazerbation mit stationärer Behandlung ist eine Hinzunahme eines ICS zu erwägen, so Schultz. Insbesondere bei einem CAT ≥ 20 oder bei Eosinophilen ab 300/µl.

Eine 3-fach Fixkombination aus LAMA/LABA/ICS (z.B. Elebrato® Ellipta®) kann daher verordnet werden, wenn Patienten unter einer dualen Kombination nicht ausreichend kontrolliert sind. In diesem Zusammenhang machte Schultz auf die Ergebnisse der IMPACT-Studie aufmerksam, die für 3er-Fixkombination „eine signifikante Reduktion der Rate moderater bis schwerer Exazerbationen im Vergleich zu einer LABA/ICS- und LAMA/LABA-Kombination an über 10.000 COPD-Patienten ergab“ (1).

Reimund Freye

Quelle: Satellitensymposium „COPD – quer und interdisziplinär durch den Fall: diagnostizieren, therapieren und diskutieren“, im Rahmen des 125. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), Wiesbaden, 5. Mai 2019; Veranstalter: Berlin Chemie

Literatur:

(1) Lipson DA et al. N Engl J Med 2018; 378 (18): 1671-80.


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