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Medizin

03. Juli 2019 Entzündliche Polyneuropathien: Intravenöse Immunglobuline und subkutane Immunglobulin-Gabe werden bedeutende Therapieoptionen

Entzündliche Polyneuropathien stehen in der Neurologie oft etwas abseits der Aufmerksamkeit. Zu Unrecht, finden Fachärzte wie Prof. Dr. Fabian Klostermann, Berlin. „Denn genaues Hinschauen lohnt sich, um solche Polyneuropathien zu identifizieren, die gut behandelbar sind“, sagt Klostermann.  Durch einen rechtzeitigen Therapiebeginn könnten den Patienten häufig irreversible Beeinträchtigungen erspart bleiben. So zum Beispiel bei der chronischen inflammatorischen demyelinisierenden Polyneuropathie (CIDP) durch den Einsatz von Immunglobulinen.
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Polyneuropathien unterdiagnostiziert

Natürlich sind die möglichen Ursachen vielfältig und die Diagnose oft nicht einfach. Bestimmte „Red Flags“ könnten aber anzeigen, wann schnell gehandelt werden sollte, erklärt Prof. Dr. Min-Suk Yoon, Hattingen (1). Und als Unterstützung in der Differenzialdiagnostik gewinne auch bei Polyneuropathien die Bildgebung an Bedeutung.
Epidemiologischen Studien zufolge sind Polyneuropathien generell unterdiagnostiziert (2). An erster Stelle der Ursachen steht die diabetisch bedingte Polyneuropathie. Bereits hier gelte es wachsam zu sein, rät Yoon, denn Diabetiker haben ein 9-fach erhöhtes Risiko für eine CIDP (3). „Die Gefahr besteht, dass eine CIDP als diabetische Polyneuropathie fehldiagnostiziert wird und unbehandelt bleibt.“ Von einer CIDP sind etwa 6 von 100.000 Menschen betroffen.

Auf Warnsignale achten

Charakteristisch für eine klassische CIDP sei eine langsam progrediente, symmetrische Beteiligung der peripheren Nerven. Neben sensomotorischen Defiziten können Yoon zufolge abgeschwächte oder fehlende Muskeleigenreflexe auftreten. Was die nötige frühe Diagnose erschwert: Nur etwa die Hälfte der Betroffenen weisen tatsächlich typische Symptome auf (3),  Rasches Handeln empfiehlt Yoon bei bestimmten „Red Flags“, die eine mögliche CIDP anzeigen: Dazu gehören ein progredienter Verlauf über acht Wochen (anfänglich z.T. undulierend mit möglichen spontanen Remissionen), ein rascher Beginn oder eine rasche Verschlechterung der Symptomatik, frühe distale und proximale Paresen, sowie Anzeichen für eine Atrophie.

Atypische Formen können auch asymmetrische fokale Paresen zeigen. Ein Beispiel Yoons verdeutlicht, wie komplex Diagnosen sein können: Eine 32-jährige Patientin wies in den Armen distal und in den Beinen proximal betonte, progrediente atrophische Paresen auf. Während Laboruntersuchungen, neurographische und Liquor-Befunde unauffällig waren, zeigte sich schließlich bei der elektromyographischen Untersuchung eine akute Denervierung.

Hilfe durch Bildgebung

Neurophysiologische Untersuchungen mittels Neurographie und Nadel-Elektromyographie (EMG) liefern wichtige Anhaltspunkte für die Diagnose. Aber auch verschiedene Methoden der Bildgebung ließen sich nutzen, empfiehlt Yoon. Neben der hochauflösenden Nervensonographie habe sich die MR-Neurographie inklusive der Diffusion Tensor Bildgebung (DTI) für die CIDP-Diagnostik bewährt. „Durch Entzündungen versursachte Verdickung der Nervenfasern bzw. gestörte Integrität können so direkt nachgewiesen werden“, so Yoon.

Wirksame Therapie bei CIDP

Neben Immunglobulinen sind bei der CIDP Glukokortikosteroide und Plasmapherese mögliche Therapieoptionen, erklärt Prof. Dr. Jens Schmidt, Göttingen (1). Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sieht in der Akuttherapie über einen Behandlungszeitraum von 6 Wochen die 3 Optionen als wahrscheinlich gleich gut an. In der PRIMA-Studie mit Privigen® zeigten 60,7% der Patienten ein Ansprechen gemäß INCAT-Score (Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment), und die maximale Griffstärke wie auch motorische Funktionen verbesserten sich. Gerade Immunglobulin-Präparate haben sich bei einer länger andauernden Behandlung als gut verträglich gezeigt (6).  

Zukünftig größere Rolle von SCIg

Zukünftig dürfte neben den intravenösen Immunglobulinen auch die subkutane Immunglobulin-Gabe bei CIDP eine größere Rolle spielen, erwartet Schmidt. Für das subkutane Immunglobulin (SCIg) Hizentra® hat die bisher größte Phase-III Studie mit CIDP Patienten (PATH-Studie, Polyneuropathy and Treatment with Hizentra) die Wirksamkeit und Verträglichkeit belegt. Hizentra® ist damit weltweit das erste und einzige subkutane Immunglobulin, das die Zulassung zur Therapie der CIDP besitzt. Die Wahrscheinlichkeit eines CIDP-Schubes habe sich in der Studie durch Hizentra® im Vergleich zu Placebo signifikant verringert. Zusätzlich, erläutert Schmidt, hätten sich Lebensqualität und allgemeiner Gesundheitszustand der Patienten signifikant verbessert (1). Die Entscheidung über eine Umstellung auf SCIg sollten Ärzte gemeinsam mit den Patienten auf Grundlage medizinischer, patientenzentrierter und sozialer Kriterien treffen.

Quelle: CSL Behring

Literatur:

(1) Symposium von CSL Behring anlässlich des 91. Kongresses der Deutschen. Gesellschaft für Neurologie (DGN), Donnerstag, 1. November 2018, Berlin.
(2) Hanewinckel R et al. Neurology 2016; 87: 1892-1898.
(3) Bril V et al. J Diabetes Complications 2016; 30: 1401-1407.
(4) Mathey EK et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015; 86: 973-985.
(5) Sommer C et al. DGNeurologie 2018; 1: 89-103.
(6) Léger JM et al. J Peripher Nerv Syst 2013; 18 (2): 130-40.
(7) Hughes RA et al. Lancet Neurol, 2008; 7: 136-144.
(8) van Schaik IN et al. Lancet Neurol 2018; 17: 35-46.


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