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Medizin
20. Mai 2021
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©Sebastian Kaulitzki / Fotolia.de

CED in Zeiten der COVID-19-Pandemie

Im Kontext der COVID-19-Pandemie müssen Therapiekonzepte für Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) hinterfragt werden. So sollten systemische Kortikosteroide möglichst zurückhaltend eingesetzt und topische Steroide bevorzugt werden, hieß es beim 32. Interdisziplinären Kolloquium Chronisch entzündliche Darmerkrankungen der Falk Foundation e.V. Kritisch diskutiert wurden zudem Treat-to-Target-Konzepte bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa.
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Bei Patienten mit Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa sollten auch ohne Vorliegen von Hinweisen auf eine COVID-19-Erkrankung systemische Kortikosteroide möglichst reduziert werden. Dies gelte ebenso für gering symptomatische SARS-CoV-2-positive CED-Patienten, erklärte Prof. Markus Neurath, Erlangen, mit Verweis auf entsprechende Empfehlungen nationaler und internationaler Fachgesellschaften.

Budesonid und topische Steroide bevorzugt

Die Pathogenese von CED ist komplex, mit modernen Medikamenten werden immer mehr therapeutische Zielmoleküle angesprochen. Dennoch kann nach wie vor nicht vollständig auf Kortikosteroide verzichtet werden, vor allem zur Remissionsinduktion sowie bei schwerer akuter Erkrankung. Im Zuge der Pandemie werden Kortikosteroide wegen ihrer immunsuppressiven Wirkung sowohl als potenziell hilfreiche Medikamente als auch als Risikofaktoren bei COVID-19 diskutiert. So ist – besonders bei älteren Patienten – nach Nieren, Herz- oder Lebertransplantationen unter Immunsuppression eine frühe und hohe COVID-19-Mortalität beobachtet worden.

Aus dem Register SECURE-IBD geht hervor, dass bei CED-Patienten mit COVID-19 die Gabe systemischer Steroide mit einem hochsignifikant schlechteren Verlauf einhergeht. Ob Kortikosteroide bei COVID-19 überhaupt sinnvoll sind, hängt auch stark vom aktuellen klinischen Zustand des Patienten ab: Bei kritisch kranken Patienten reduziert zum Beispiel Dexamethason die Mortalität, bei leichter Erkrankung erhöht sich wahrscheinlich die Mortalität unter systemischen Steroiden. Wenn CED-Patienten Steroide benötigen, dann sollten sie so niedrig wie möglich dosiert werden, betonte Neurath. Sofern möglich sollten topische Steroide wie Budesonid (z.B. Budenofalk®) bevorzugt werden.

Treat-to-Target auf dem Prüfstand

Ob Treat-to-Target (T2T)-Konzepte während der COVID-19-Pandemie noch zeitgemäß sind, wird ebenfalls diskutiert. Moderne Biologika scheinen bei infizierten CED-Patienten eher günstige Wirkungen zu haben, sagte Prof. Andreas Stallmach, Jena. Im SECURE-IBD-Register erreichten diese Patienten vergleichsweise seltener den kombinierten Negativendpunkt aus intensiv-medizinischer Behandlung, Beatmungsnotwendigkeit und Tod. „Alle CED-Therapiekonzepte, die auf systemischen Biologika basieren, sind zeitgemäß und sollten während der Pandemie nicht beschränkt werden“, erklärte Stallmach.
Er stellte jedoch infrage, ob T2T-Konzepte überhaupt sinnvoll sind. Mit T2T sind definierte Therapieziele wie die Normalisierung der Entzündungsmarker, des endoskopischen oder des bioptisch gesicherten histologischen Befundes gemeint. Werden diese nicht erreicht, dann muss gemäß T2T-Konzept die Behandlung intensiviert werden – auch bei Beschwerdefreiheit und um den Preis einer verschlechterten Verträglichkeit. Studien zeigen, dass es T2T-behandelten Patienten langfristig nicht unbedingt besser geht: perianale Fisteln, Abszesse, Darmstrikturen, Operationen und Hospitalisationen wegen neu aufflammender Entzündungen werden nicht häufiger verhindert als unter konventioneller Therapie. In der gerade in Aktualisierung befindlichen Leitlinie zu Morbus Crohn wird daher ausdrücklich festgestellt, dass der alleinige endoskopische oder labortechnische Entzündungsnachweis eine Therapieintensivierung nicht ausreichend begründen kann.

PSC – es kommt Licht in die „Black Box der Hepatologie“

Bei der medikamentösen Therapie von Lebererkrankungen werden die „Standards von heute nicht mehr die Therapiestandards von morgen sein“, hieß es beim 27. Kolloquium Aktuelle Hepatologie der Falk Foundation e.V. Ein Schwerpunkt der Veranstaltung waren die cholestatischen Lebererkrankungen wie primär biliäre Cholangitis (PBC), primär sklerosierende Cholangitis (PSC) sowie angeborene Cholestasesyndrome.
Erhebliche Therapiefortschritte hat es in den vergangenen Jahrzehnten bei der PBC gegeben, bei der die Behandlung mit der Gallensäure Ursodesoxycholsäure (UDCA, z.B. Ursofalk®) mittlerweile Standard ist. Die therapeutischen Bemühungen konzentrieren sich nun darauf, die Standardtherapie frühzeitig zu etablieren und so die Prognose langfristig zu verbessern.

PBC: UDCA-Therapie auch bei unzureichendem Ansprechen fortsetzen

Ein zweiter Schwerpunkt ist laut Privatdozent Dr. Andreas E. Kremer, Erlangen, das Management von Risikokollektiven bei der PBC. Hierzu gehören vor allem junge Patienten, männliche Patienten, solche mit auffälliger Histologie sowie Patienten, die auf UDCA nicht oder nicht ausreichend ansprechen. Generell sollte nach etwa einem Jahr das Ansprechen auf UDCA geprüft werden. Unabhängig vom Ergebnis sollte die Therapie aber unbedingt fortgesetzt werden – also auch bei Patienten ohne komplettes biochemisches Ansprechen auf die Gallensäure. „Wir wissen, dass UDCA auch bei Patienten mit inkomplettem biochemischem Ansprechen das transplantatfreie Überleben signifikant verlängert“, so Kremer. Zusätzlich ist eine Zweitlinientherapie angezeigt, wobei FXR- und PPAR-Liganden sowie Steroide wie Budesonid in Frage kommen.

PSC: UDCA und endoskopische Dilatation als Therapie-Eckpfeiler

Eine etablierte Standardtherapie gibt es bei der PSC laut Prof. Michael Trauner, Wien, bislang nicht. Angezeigt ist eine off-label Behandlung mit UDCA in einer Dosierung von 15-20 mg/kg Körpergewicht (KG)/Tag: „Das kann eine Besserung der Laborparameter bewirken und das Risiko der Entwicklung kolorektaler Dysplasien reduzieren“. Eine hochdosierte UDCA-Therapie (28-30 mg/kg KG/Tag) sollte jedoch weder zur Therapie der PSC noch zur Chemoprävention eingesetzt werden. Neben UDCA ist die endoskopische Dilatation relevanter Stenosen ein Eckpfeiler der PSC-Behandlung. Allerdings kommt mit der Entwicklung neuer Therapieoptionen derzeit Licht in die „Black Box der PSC-Therapie“. Als Hoffnungsträger nannte Trauner vor allen die Norucholsäure (NCA, früher norUDCA), den nicht-steroidalen FXR-Agonisten Cilofexor sowie eine Beeinflussung des Mikrobioms.

Angeborene Cholestasesyndrome: Noch limitierte Therapiechancen

Intrahepatische Cholestasesyndrome können laut Prof. Verena Keitel, Düsseldorf, durch eine Vielzahl genetischer Defekte bedingt sein. Die therapeutischen Möglichkeiten sind derzeit allerdings noch limitiert. Zur Basistherapie gehört ebenfalls die Behandlung mit UDCA und gegebenenfalls mit Rifampicin sowie die biliäre Ableitung/Diversions-OP. Kommt es zur Entwicklung einer Leberzirrhose oder eines hepatobiliären Karzinoms, besteht die einzige effektive Therapieoption jedoch in einer Lebertransplantation.

Quelle: Falk Foundation


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