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Medizin
22. Juni 2021

COVID-19: Besondere Versorgung chronischer Schmerzpatienten

Bewegungsmangel, eingeschränkte Therapieangebote, verstärkte soziale Isolation: Die Corona-Pandemie verschärft die ohnehin schwierige Situation chronischer Schmerzpatienten noch weiter. Umso wichtiger sind wirksame und verträgliche Opioid-Analgetika in herausfordernden Zeiten, betonte Ulf Schutter.
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Wichtige Stütze: Medikamentöse Schmerztherapie

In einer noch nicht veröffentlichten Auswertung von Daten des PraxisRegisters Schmerz wurde beobachtet, dass Tapentadol retard chronische Rückenschmerzen im Mittel deutlich reduziert, bei besserer gastrointestinaler Verträglichkeit, und zu mehr Lebensqualität und verbesserter Funktionalität als andere typische oral retardierte Opioide führt (1). Damit nimmt Tapentadol als dual wirksames starkes Opioid einen hohen Stellenwert in der Therapie nozizeptiver und neuropathischer Schmerzen ein. Für Rheuma-Patienten mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko steht Vimovo® als fixe Kombination zur Verfügung (2). Sie vereint die gute Wirksamkeit und die kardiovaskuläre Verträglichkeit des nicht-steroidalen Antirheumatikums (NSAID) Naproxen mit dem Schutz des oberen Magen-Darm-Traktes durch den Protonenpumpenhemmer (PPI) Esomeprazol (3). Wie Prof. Dr. med. Monika Reuß-Borst, Bad Bocklet, hervorhob, seien solche sicheren und die Adhärenz fördernden Medikamente gerade für ältere Patienten essenziell.

„Chronischer Schmerz und die Corona-Pandemie haben vieles gemein. Denn ob Freunde, Familie, Hobby, Urlaub, Beruf oder Schlaf: Wie ein Krake mit seinen vielen Armen greifen beide auf alle Lebensbereiche zu. Die soziale Isolation, in der sich viele chronische Schmerzpatienten befinden, verstärkt sich in der Pandemie noch weiter. Körperliche Inaktivität führt zu Muskelabbau, Kontrakturen und Versteifung von Gelenken“, gab Ulf Schutter, Marienhospital Marl, zu bedenken. Hinzu komme die ambulante therapeutische „Verarmung“, wenn Maßnahmen wie Physiotherapie oder Entspannungstherapien in der Gruppe nicht oder nur eingeschränkt möglich seien. In dieser Situation sei die medikamentöse Schmerztherapie eine wichtige Stütze.

Obstipation für viele Patienten sehr belastend

„Konform mit der S3-Leitlinie ,Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht-tumorbedingten Schmerzen' (LONTS) (4) können Opioide für viele Patienten mit chronischen nicht- tumorbedingten Schmerzen eine wertvolle Option sein“, so der Schmerztherapeut und Palliativmediziner weiter. Auch wenn Opioide bei nicht-tumorbedingten neuropathischen und muskuloskelettalen Schmerzen eine gute Therapieoption darstellen, leiden jedoch etwa 80% der Patienten unter mindestens einer Nebenwirkung (5).  Die für die Patienten sehr belastende Obstipation ist mit 41% die häufigste Nebenwirkung, gefolgt von Übelkeit mit 32% (5).
Filgotinib: Therapie der rheumatoiden Arthritis im Praxis-Check
©sebra - stock.adobe.com

Der JAK1-Inhibitor Filgotinib wurde in einem umfangreichen Studienprogramm bei über 3.500 Patienten mit moderater bis schwerer aktiver rheumatoider Arthritis (RA) untersucht. Die Ergebnisse unterstreichen die gute Wirksamkeit sowie das vorteilhafte Sicherheitsprofil u.a. bei Patienten, die unzureichend auf Methotrexat (MTX) ansprechen, oder die bereits mit einem oder mehreren Biologika vorbehandelt sind (1-6). Filgotinib kann als Monotherapie...
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Doch nicht alle starken Opioide sind mit einer gleichermaßen hohen Inzidenz gastrointestinaler Nebenwirkungen assoziiert. Dies zeigte sich zum Beispiel in einer Studie im Vergleich von Tapentadol retard mit Oxycodon/Naloxon Prolonged Release (PR) bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen mit neuropathischer Komponente (6). Mit 15,5% verursachte Tapentadol signifikant seltener Obstipation als Oxycodon/Naloxon PR mit 25,8% (p=0,045).

Real-World-Daten geben neue Einblicke in die Versorgung

Neben Daten aus kontrollierten Studien liegen für Tapentadol noch nicht publizierte Routinedaten der Regelversorgung (Real-World-Daten) aus dem PraxisRegister Schmerz der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) vor, die die Erkenntnisse der klinischen Studien beobachten. Aktuell sind dort von teilnehmenden Ärzten mehr als 323.000 Behandlungsfälle (Stand: 26.04.2021) erfasst (7). Die von Schutter präsentierte Auswertung umfasst Daten von 2 hinsichtlich bestimmter Parameter vergleichbaren Gruppen mit jeweils etwas mehr als 2.300 Patienten mit Kreuz- und Rückenschmerzen. Von ihrer Vortherapie mit einem Nicht-Opioid-Analgetikum (WHO-Stufe I) und/oder einem schwachen WHO-Stufe-II-Opioid wurden diese entweder auf ein oral retardiertes starkes Opioid, im Vergleich zu den anderen oral retardierten Opioiden, oder auf Tapentadol retard umgestellt (1). Unter Verwendung von für die Versorgung von Menschen mit chronischen Schmerzen empfohlenen und zum Teil validierten Selbstauskunftsinstrumenten gemachten Angaben (sog. patient-reported outcome measures) konnte zunächst, mit Blick auf einzelne Parameter, im Mittel beobachtet werden, dass sich die Darmfunktion, nach Umstellung auf ein oral retardiertes starkes WHO-III-Opioid, im Vergleich zur Vortherapie mit WHOI/II-Opioiden zunehmend verschlechterte (1). Die Darmfunktion unter Tapentadol retard blieb im Mittel stets im Normbereich. Unter Tapentadol retard fiel der beobachtete Einsatz verschreibungspflichtiger und frei verkäuflicher Laxanzien geringer aus als unter den anderen WHO-III-Opioiden. Zudem wurden unter Tapentadol retard im Mittel eine deutlichere Abnahme schmerzbedingter funktioneller Beeinträchtigungen und eine bessere Schlafqualität beobachtet. Bei einer Umstellung von einem Analgetikum der WHO-Stufe I/II auf Tapentadol retard konnte eine mittlere Abnahme der schmerzbedingten Beeinträchtigung des Alltags von über 26 mm und bei einer Umstellung auf ein anderes orales retardiertes Opioid der WHO-Stufe III eine Abnahme von 17,5 mm auf der VAS-Skala (Visuelle Analogskala) beobachtet werden. „Auch in schwierigen Zeiten lassen sich Analgesie und Lebensqualität sehr wohl miteinander vereinbaren!“, so Schutter mit Blick auf seinen einführend gezogenen Vergleich.

NSAIDs auch bei älteren Rheumapatienten unverzichtbar, aber...

Eine wichtige Säule im Rahmen der symptomatischen Therapie bei rheumatoider Arthritis sind die NSAIDs. „Sie sind auch bei älteren Patienten unverzichtbar, ersetzen aber nicht die kausale Therapie mit Kortikosteroiden, Methotrexat und Biologika. Nach Möglichkeit sollten sie auch nur bedarfsweise eingesetzt werden“, gab Prof. Dr. med. Monika Reuß-Borst zu bedenken. Einer der Gründe für die Begrenzung der Therapiedauer auf einen möglichst kurzen Zeitraum ergibt sich durch die gastrointestinalen Nebenwirkungen der tNSAR. So entwickeln etwa 15–30% der regelmäßigen NSAID-Anwender gastrische und/oder duodenale Ulzera, mit einer Häufigkeit schwerer, lebensbedrohlicher Komplikationen von 1–1,5% pro Jahr (9). 81% der Todesfälle infolge gastrointestinaler Blutungen durch NSAIDs ereignen sich ohne Warnsymptome (10). Die Kombination der NSAIDs mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) erhöht das Blutungsrisiko noch weiter (11). „Aufgrund von Begleiterkrankungen und entsprechender Komedikation haben vor allem ältere Patienten ein erhöhtes Risiko gastrointestinaler Nebenwirkungen der NSAIDs“ (12), so die Fachärztin für Innere Medizin.

Fixe NSAID/PPI-Kombi kann dazu beitragen, „Magenschutzlücke“ zu schließen

Senken lässt sich die Inzidenz der gastroduodenalen Ulzera durch die Kombination der NSAIDs mit einem PPI (13). Retrospektiven Daten zufolge bringen jedoch nur 26% der Patienten bei der PPI-Einnahme eine ausreichend hohe Adhärenz von mindestens 80% auf (14). „Bei vielen Patienten ergibt sich somit eine ,Magenschutzlücke‘, die sich durch die fixe Kombination von Naproxen mit Esomeprazol schließen lassen kann. Gerade bei älteren Patienten können solche einfachen Einnahmeschemata sinnvoll sein, um ihre Adhärenz zu steigern“, betonte Reuß-Borst. In Vimovo® steht die Kombination des NSAID Naproxen mit dem PPI Esomeprazol (500/20 mg) in Form einer sequenziell-wirkstofffreisetzenden Tablettenformulierung zur Verfügung (2).
Die sofortige Freisetzung des Esomeprazols, das durch eine magensaft-resistente Schicht vom naproxenhaltigen Kern getrennt ist, gewährleistet einen sofortigen Magenschutz. Naproxen wird erst im Dünndarm verzögert freigesetzt, wodurch zusätzlich die Magenschleimhaut geschützt ist. Bei 2-mal täglicher Einnahme werden innerhalb von 4 bis 5 Tagen die Steady-State-Spiegel von Naproxen erreicht. Im Vergleich zu magensaftresistenten Naproxentabletten ohne PPI wurde die Inzidenz endoskopisch nachweisbarer gastrischer Ulzera in 2 6-monatigen randomisierten Studien um 87% bzw. 76% gesenkt (p < 0,001) (3). Von dem Schutz profitierten auch Patienten, die gleichzeitig niedrig dosierte Acetylsalicylsäure (ASS) einnahmen.

Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen haben häufig ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko (13). Im Unterschied zu anderen NSAIDs und auch den Coxiben erhöht Naproxen das kardiovaskuläre Risiko nicht. „Bei Patienten mit Indikation für einen NSAR und einem kardiovaskulären Risikoprofil kommt daher die Verordnung von Naproxen in Verbindung mit einem gastroprotektiven Medikament in Betracht“, heißt es in einer Mitteilung der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft aus dem Jahr 2013 (15).

Quelle: Online-Symposium: „Was kann Schmerztherapie in seltsamen Zeiten leisten?“, 19.04.2021; Veranstalter: Grünenthal

Literatur:

(1) Überall M. A., Nürnberg. iDocLive 2.0 Datenanalyse, bislang unveröffentlichte Beobachtungsstudiendaten.
(2) Fachinformation Vimovo®, Stand: Dezember 2020.
(3) Goldstein JL et al. Aliment Pharmacol Ther 2010;32(3):401–413.
(4) Leitlinienreport Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen (LONTS), 2. Aktualisierung, 2020, AWMF-Leitlinien-Register-Nr. 145/003Entwicklungsstufe3; abrufbar unter: https://www.schmerzgesellschaft.de/fileadmin/2019/lonts/LONTS_2._Aktualisierung_Empfehlungen_2019.pdf (Datum des Zugriffs: 23.04.2021).
(5) Kalso E et al. Pain 2004;112(3):372–380.
(6) Baron R et al. Pain Pract 2016;16(5):600–19.
(7) https://idoclive.omeany.de/; Datum des Zugriffs: 04.05.2021.
(8) Überall MA et al. J Int Med Res 2011;39(1):41–50.
(9) Laine L. J Pain Symptom Manage 2003;25(2 Suppl):S32–40.
(10) Singh G, Triadafilopoulos G. J Rheumatol 1999 (Suppl. 56):18–24.
(11) Mort JR et al. Pharmacotherapy 2006;26(9):1307–1313.
(12) Sturkenboom MCJM et al. Aliment Pharmacol Therapy 2003;18(11–12):1137–1147.
(13) Schieir O et al. Ann Rheum Dis2017;76:1396–1404.
(14) Henriksson K et al. Patient Prefer Adherence 2014;8:1611–1617.
(15) Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft. Deutsches Ärzteblatt 2013;110(29–30):A1447–A1458.


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