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Medizin

Insulinresistenz bei chronischer metabolischer Azidose behandeln

Bicarbonat dient zur Behandlung der metabolischen Azidose bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz. Nun wiesen Bellasi et al. (1) in einer Studie nach einjähriger Therapie mit Bicarbonat gegenüber einer Kontrollgruppe ohne Bicarbonatmedikation eine Abnahme der Insulinresistenz sowie ein Absinken der Serumspiegel von Glukose, HbA1c und Insulin nach.
An chronischer Niereninsuffizienz leiden immer mehr Patienten und der Anteil unter ihnen mit Diabetes mellitus steigt (2,3). Mit nachlassender Nierenfunktion wächst das Risiko für chronische metabolische Azidose. Bei chronischer Niereninsuffizienz wird sie mit Natriumbicarbonat behandelt. Bisher war unklar, ob das Medikament auch die Insulinresistenz senkt.

Bellasi und Kollegen haben nun in einer multizentrischen, randomisiert-kontrollierten Studie untersucht, wie sich eine 12-monatige Therapie der chronischen metabolischen Azidose mit oral verabreichtem Bicarbonat auf die Insulinresistenz auswirkt (1).

Studiendesign

An der Studie nahmen 145 Patienten (62 Frauen, 83 Männer) teil; alle mit chronischer Niereninsuffizienz (Stadien 3b bis 4), mit metabolischer Azidose (Serumbicarbonat < 24 mmol/l) und mit einem nicht insulinpflichtigen Diabetes mellitus. Die Probanden waren durchschnittlich 65,5 ± 11,4 Jahre alt. Sie wurden in eine Interventions- und in eine Kontrollgruppe eingeteilt.

Die Interventionsgruppe wurde mit oralem Natriumbicarbonat auf einen Serumspiegel von 24 bis 28 mmol/l eingestellt. Dafür wurden zu Beginn 2x täglich 0,5 mmol Bicarbonat pro kg Körpergewicht verabreicht, bis der gewünschte Serumspiegel erreicht war. Anschließend wurde die Medikation so eingestellt, dass der Serumspiegel während der Studiendauer innerhalb des Bereichs von 24 bis 28 mmol/l lag.

Das Bicarbonat stieg in der Interventionsgruppe von 21,2 ± 1,9 mmol/l auf 26,0 ± 2,0 mmol/l im Serum an. In der Kontrollgruppe blieb der Wert nahezu unverändert (21,6 ± 2,0 mmol/l bei Beginn der Studie und 22,3 ± 1,9 mmol/l am Ende; p=0,0001 für Interventions- vs. Kontrollgruppe).

Ergebnisse

Um den Glukose-Stoffwechsel zu untersuchen, wurden Serum-Glukose, HbA1c und Serum-Insulin bestimmt. Aus dem Glukosespiegel und dem Insulinspiegel wurden der HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment) und der HOMA-%B-Wert errechnet. Der HOMA-IR-Index gibt Anhaltspunkte zur Beurteilung einer Insulinresistenz. Normale Werte liegen unter 2,5. Ab 5,0 besteht eine Insulinresistenz. Der HOMA-%B-Index ist ein Maß für die Pankreas-Beta-Zellfunktion und kann Werte von 0 bis 100% annehmen.

Zu Beginn der Studie zeigten die Inter-ventions- und die Kontrollgruppe ähnliche Werte für Nierenfunktion (Kreatininclearance 32 ± 14 ml/min bzw. 35 ± 15 ml/min), Bicarbonat-spiegel (21,2 ± 2,0 mmol/l bzw. 21,6 ± 2,0 mmol/l), Nüchtern-Plasma-Glukose-Spiegel (149 ± 47 mg/dl bzw. 151 ± 47 mg/dl) und glykosyliertes Hämoglobin (6,74 ± 1,0% bzw. 6,8 ± 1,4%). Nur bei vier der Teilnehmer in der Interventions- und sechs der Teilnehmer der Kontrollgruppe war der HOMA-IR < 5. In beiden Gruppen war der HOMA-%B-Index vergleichbar: 50,5% in der Interventionsgruppe bzw. 43% in der Kontrollgruppe.

Am Ende der Studie zeigten sich Unterschiede im Diabetes-Management und bei den HOMA-IR-Werten zwischen beiden Gruppen: In der Interventionsgruppe war der Bedarf an antidiabetischer Medikation (Sulfonylharnstoffe und Biguanide) nach einem Jahr geringer als in der Kontrollgruppe. Zu Beginn der Studie war er in beiden Gruppen gleich gewesen. Beide HOMA-Werte verbesserten sich in der Interventionsgruppe signifikant (HOMA-IR: p=0,004 im Vergleich zur Kontrolle, HOMA-%B-Index: p=0,036 (Abb. 1).
 
(Abb. 1) HOMA-IR (Insulinresistenz), Serum-Glukose, HbA1c und Serum-Insulin in der Interventions- und der Kontrollgruppe (*p≤0,05). Interventionsgruppe: Therapie der metabolischen Azidose mit oralem Bicarbonat. Kontrollgruppe: metabolische Azidose nicht eingestellt. (Eigene Abbildung nach Daten aus Bellasi et al. (1)).
HOMA-IR (Insulinresistenz), Serum-Glukose, HbA1c und Serum-Insulin in der Interventions- und der Kontrollgruppe (*p≤0,05). Interventionsgruppe: Therapie der metabolischen Azidose mit oralem Bicarbonat. Kontrollgruppe: metabolische Azidose nicht eingestellt. (Eigene Abbildung nach Daten aus Bellasi et al. (1)).

Die Insulinresistenz war jedoch nicht linear von dem Bicarbonat-Serum-Spiegel abhängig. Bei Serum-Spiegeln zwischen 24-28 mmol/l war die Wirkung auf die Insulinresistenz am größten. Höhere oder niedrigere Spiegel zeigten einen geringeren Effekt. Der Serum-Glukosespiegel war am Ende der Studie in der Interventionsgruppe deutlich niedriger (p=0,0001); der Anteil glykosylierten Hämoglobins (HbA1c) (p=0,028) und der Serum-Insulinspiegel (p=0,0001) ebenfalls.

Fazit

Die vorliegenden Ergebnisse legen nahe, dass die metabolische Azidose und der Diabetes mellitus zusammenhängen. Erfolgt die Behandlung der metabolischen Azidose mit oralem Bicarbonat, verbessert sich offenbar gleichzeitig auch die Insulin-Sensitivität.Gerade bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Diabetes mellitus sollte daher immer durch die Blutgasanalyse abgeklärt werden, inwieweit eine chronische metabolische Azidose vorliegt. Zur Behandlung sind magensaftresistente Tabletten vorteilhaft, weil sie den Wirkstoff unverändert den Magen passieren lassen und nebenwirkungsarm sind. Untersuchungen belegen, dass insbesondere im Vordialyse-Stadium ein stringentes Praxis-Management das klinische Outcome deutlich verbessert.

In zahlreichen Studien wiesen nämlich diejenigen Patienten signifikant bessere Überlebenschancen auf, die während der Prädialyse-Therapie eine konsequente Azidose-Therapie mit magensaftresistentem Natriumhydrogencarbonat – z. B. mit bicaNorm® – erhalten hatten (4).
 
Tab. 1: Klinische Laborwerte und antidiabetische Medikation in der Interventions- und der Kontrollgruppe am Studienende. (n.s.=nicht signifikant) (Eigene Abbildung nach Daten aus Bellasi et al. (1))
Klinische Laborwerte Gesamt Interventionsgruppe Kontrollgruppe p-Wert
Körpergewicht (kg) 76,1 ± 12,8 76,3 ± 12,8 73,4 ± 15,0 n.s.
Systolischer Blutdruck (mmHg) 123 ± 17 125 ± 17 121 ± 16 n.s.
Diastolischer Blutdruck (mmHg) 74 ± 8 76 ± 8 72 ± 10 n.s.
Serum-Bicarbonat (mmol/l) 24,2 ± 2,7 26,0 ± 2,0 22,3 ± 1,9 0,0001
Serum-Glukose (mg/dl) 118 ± 29 110 ± 32 127 ± 24 0,0001
HbA1C % 7,2 ± 2,9 6,7 ± 0,9 7,7 ± 3,7 0,028
Kreatininclearance (ml/min) 30 ± 16 32 ± 15 31 ± 16 n.s.
HOMA-IR-Wert 6,52 ± 1,8 6,1 ± 1,5 7,0 ± 2,0 0,003
HOMA-%B-Wert 52 ± 20 55 ± 18 49 ± 21 0,015
Serum-Insulin (mU/l) 16,4 ± 6,6 13,4 ± 5,2 19,9 ± 6,3 0,0001
Antidiabetische Medikation
Biguanide erhielten: Anzahl Patienten (%) 89 (61,4) 45 (63,3) 44 (59,4) n.s.
Dosis: mg/d 1.570 ± 517 1.377 ± 457 1.615 ± 550 0,005
Sulfonylharnstoffe erhielten: Anzahl Patienten (%) 40 (27,6) 12 (16,9) 28 (37,8) 0,009
Dosis: mg/d 5,05 ± 1,29 4,89 ± 1,7 5,20 ± 1,07 0,033
Glinide erhielten: Anzahl Patienten (%) 36 (24,8) 16 (22,5) 20 (27) n.s.
Dosis (mg/d) 3,13 ± 1,35 3,52 ± 0,91 2,76 ± 1,59 0,0001
Mindestens ein Antidiabetikum erhielten: Anzahl Patienten (%) 28 (19,3) 12 (16,9) 16 (21,6) n.s.


Dr. Dr. Herbert Stradtmann, Bad Wildungen

Quelle: journalmed.de

Literatur:

(1) Bellasi A et al. BMC Nephrology 2016; 17 (1): 158-167.
(2) Forouzanfar MH et al. Lancet 2015; 386: 2287-2323.
(3) Murray, Christopher J L et al. Lancet 2015; 386: 2145-2191.
(4) Caravaca F. Nefrologia. 2014; 34 (4): 469-476.


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