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Medizin
28. April 2021

Multifaktorielle Therapie des Typ-2-Diabetes

TALK Diabetes beim DGIM 2021
Im virtuellen Expertengespräch „TALK Diabetes“, anlässlich des digitalen 127. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), tauschten sich Experten aus Klinik und Praxis zu aktuellen Entwicklungen in der Therapie des Typ 2 Diabetes aus. Prof. Dr. Jens Aberle, Hamburg, und Dr. Markus Menzen, Bonn, diskutierten mit Dr. Martina Lange, Rheinbach, und Dr. Marcel Kaiser, Frankfurt/M., u.a. über den Paradigmenwechsel bei Typ 2 Diabetes hin zu einem Risikomanagement mit kardiovaskulärem Fokus und die Relevanz der neuen Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) Typ 2 Diabetes (1) für den Praxisalltag.
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Typ 2 Diabetes ist eine multifaktorielle Erkrankung, die bereits ohne Vorliegen einer kardiovaskulären (CV) Erkrankung mit zahlreichen Komorbiditäten und einem erhöhten Risiko für CV Komplikationen assoziiert ist (2). Alle 4 Experten sprachen sich für eine patientenzentrierte und an der Pathophysiologie orientierte Therapie aus, die das CV Risiko reduziert und dazu beiträgt, die langfristige Prognose der Stoffwechselerkrankung zu verbessern.

GLP-1 RA – alle Facetten des Typ 2 Diabetes physiologisch behandeln

„Das native Darmhormon GLP-1 hat bei Gesunden zahlreiche Aufgaben“, erläuterte Dr. Kaiser: „Von der Regulierung des Glucosestoffwechsels durch glucoseabhängige Steigerung der Insulinsekretion bei gleichzeitiger Glucagonhemmung, zur Verlangsamung der Magenentleerung und Appetitregulierung bis hin zu Wirkungen auf das kardiovaskuläre System.“ Er betonte: „Bei Typ 2 Diabetes sind diese natürlichen Inkretineffekte gestört und sollten behandelt werden.“ Aus seiner Sicht bieten GLP-1 Rezeptoragonisten (RA) mit ihrem breiten Wirkspektrum eine pathophysiologisch orientierte Therapie, die neben der effektiven Blutzuckersenkung bei geringer Hypoglykämiegefahr auch eine Verbesserung der Ansprechempfindlickeit der Betazellen und der Insulinresistenz bietet. Begleitend wird eine einfachere Gewichtsabnahme durch Einfluss auf Magenentleerung und Appetit ermöglicht. „GLP-1 RA, wie Semaglutid (Ozempic® (3) 1x pro Woche)), weisen auf eine Verringerung
atherogener Prozesse hin, was auch ihren CV risikosenkenden Effekt erklären könnte“, weiß Dr. Kaiser. Wie die Ergebnisse des umfassenden Studienprogramms SUSTAIN mit mehr als 10.000 Patienten belegten, konnte unter der Therapie mit Semaglutid im Vergleich zu den getesteten Vergleichspräparaten der HbA1c-Wert und das Gewicht überlegen gesenkt werden(3-7). Die multifaktoriellen Effekte einer GLP-1 RA-Therapie bilden für Dr. Kaiser die ideale Basis einer Behandlung des Typ 2 Diabetes.
 
Typ-2-Diabetes: Insulinstart mit langwirksamem Basalinsulin
© Victor Moussa - stock.adobe.com

Nach wie vor hat die Insulintherapie einen wichtigen Stellenwert in der Diabetestherapie: Wenn Menschen mit Typ 2 Diabetes trotz Lebensstiländerungen und Behandlung mit oralen Antidiabetika mit oder ohne GLP-1 Rezeptoragonisten ihre individuellen Therapieziele nicht erreichen, ist sie eine leitliniengerechte Option (1, 2). Wie der Insulineinstieg erfolgen sollte, diskutierten Diabetologen im Rahmen einer Talkrunde anlässlich des...
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Auch für Dr. Lange spielt das breite Wirkspektrum von GLP-1 RA im Praxisalltag eine große Rolle. Neben der HbA1c- und Gewichtssenkung nimmt für sie die Reduktion von CV Ereignissen wie Herzinfarkt und Schlaganfall bei Typ 2 Diabetes einen besonderen Stellenwert ein. Im Gespräch mit ihren CV Risikopatienten bezieht sie daher auch die Ergebnisse der Studie SUSTAIN 6 (4) ein: In der CV Endpunktstudie senkte Semaglutid bei Patienten mit hohem CV Risiko das Risiko für einen nicht-tödlichen Herzinfarkt um 26% (HR=0,74 (95%-KI: 0,51–1,08), p=0,12) und das Risiko für einen nicht-tödlichen Schlaganfall sogar um 39% (HR=0,61; 95%-KI: 0,38–0,99; p=0,04). Unter Semaglutid konnte bei jedem 45. Patient innerhalb von 2 Jahren ein MACE Ereignis, also ein schweres CV Ereignis, verhindert werden (4).

NVL Typ 2 Diabetes: Starke Empfehlung für frühes, individuelles CV Risikomanagement

Mit den CV Endpunktstudien kam es zu einem grundlegenden Wandel der medikamentösen Therapie des Typ 2 Diabetes, was internationale Behandlungsleitlinien verschiedener Fachgesellschaften und nun auch die NVL widerspiegeln (1, 8-11). „Neu in der überarbeiteten NVL1 ist, dass die Patienten mit Typ 2 Diabetes, analog zu internationalen Leitlinien, gemäß ihres individuellen CV Risikos eingeordnet werden“, erläuterte Prof. Dr. Aberle, der an der Erstellung der nationalen Empfehlungen beteiligt war. „Bei Patienten mit Typ 2 Diabetes und manifester CV Erkrankung soll sofort mit einer Kombinationstherapie aus Metformin und einem GLP-1 RAh oder SGLT-2 Inhibitor begonnen werden. Bei Patienten mit hohem CV Risiko sollte die Entscheidung abhängig von individuellen Therapiezielen und der Patientenpräferenz erfolgen.“ Die Gesprächsrunde bezeichnete die Behandlungsempfehlungen als gelungenen, innovativen Ansatz. Dr. Lange hob insbesondere den Stellenwert einer partizipativen Entscheidungsfindung mit den Patienten auf Basis individueller Therapieziele hervor. Dr. Menzen ergänzte: „Die Empfehlung, Patienten mit klinisch relevanter CV Erkrankung von Anfang an mit einer Kombinationstherapie aus Metformin z.B. mit GLP-1 RA zu behandeln, ist beeindruckend, gerade als Konsens so vieler Fachgesellschaften.“ Für ihn sei im Vergleich zu internationalen Leitlinien vor allem die Einfachheit und Übersichtlichkeit des NVL-Therapiealgorithmus ein großes Plus für den Klinikalltag.

Interdisziplinäre Zusammenarbeit entscheidend für individuelle Therapie

„Für die leitliniengerechte, risikobezogene Therapie des Typ 2 Diabetes ist eine fachübergreifende, enge Zusammenarbeit zwischen Diabetologen und Hausärzten essenziell“, erklärte Dr. Lange, die sich als niedergelassene Diabetologin mit Schwerpunktpraxis für mehr Fortbildung, Qualitätszirkel und eine enge Vernetzung ausspricht. Zum Ende der Diskussion waren sich die Experten einig: Die neue NVL zur medikamentösen Therapie des Typ 2 Diabetes (1) empfiehlt übersichtlich und auf Basis aktueller Evidenz einen praxisorientierten und patientenzentrierten Behandlungsansatz.

Quelle: NovoNordisk

Literatur:

(1) Nationale VersorgungsLeitlinie Typ-2-Diabetes. Teilpublikation der Langfassung, 2. Auflage, Version 1. AWMF-Register-Nr. nvl-001
(2) Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2021; https://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/politik/veroeffentlichungen/gesundheitsbericht (abgerufen am 26.04.2021)
(3) Fachinformation Ozempic®, aktueller Stand.
(4) Marso SP et al. N Engl J Med. 2016;375:1834–1844.
(5) Zinman B et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2019;7:356–367.
(6) Lingvay I et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2019;7:834–844.
(7) Capehorn MS et al. Diabetes Metab 2020;46:100–109.
(8) Cosentino F et al. European Heart Journal 2020;41:255–323.
(9) Buse JB et al. Diabetologia 2020;63:221–228.
(10) ADA Standards of Medical Care in Diabetes - 2021, Diabetes Care 2021;44(Suppl 1):S125–S150.
(11) Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz-und Kreislaufforschung e.V. ESC Pocket Guidelines 2020. Diabetes, Prädiabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen. Kurzfassung der 2019 ESC Guidelines on Diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases” (European Heart Journal; 2019 - doi/10.1093/eurheartj/ehz486).


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