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09. März 2021
aktualisiert: 10. Mai 2021

Long COVID: Wenn die Symptome bleiben

Manche Menschen weisen nach einer Infektion mit SARS-CoV-2 weiterhin Symptome einer COVID-19-Erkrankung auf (1). Die Symptome sind dabei nicht unbedingt auf die Lunge beschränkt, sondern können von Nierenfunktioneinschränkungen, starker Müdigkeit und Kopfschmerzen bis zu Sehstörungen alles mögliche umfassen. Dieses Phänomen einer anhaltenden (oder sogar neu auftretenden Symptomatik nach einem an sich milden Verlauf)  28 Tage nach Beginn der COVID-19-Erkrankung wird als “Long COVID” oder im englischsprachigen Raum auch als "Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2 infection" (PASC) bezeichnet.

Laut Robert Koch-Institut benötigen 40% der in der Klinik behandelten COVID-19-Patienten längerfristig Unterstützung, weil Müdigkeit, Fieber, Kurzatmigkeit, Geruchsverlust, Muskelschwäche, Kopfschmerzen, Durchfall, Hautausschlag, starkes Herzklopfen, Angststörungen etc. neu auftreten oder nicht mehr "weggehen" (2). In einer Studie mit App-Nutzern mit positivem Corona-Test (PCR-Nachweis) und Krankheitssymptomen zeigte sich, dass 13% der Patienten nach Tag 28 noch Symptome aufwiesen, nach 12 Wochen waren es noch 2% (3).

Die COVID-19-Erkrankung ist für viele Betroffene eine traumatische Erfahrung. Dies gilt nicht nur für Patienten, die auf einer Intensivstation waren, sondern auch für Menschen mit eigentlich minder schwerem Verlauf. Studien zeigen, dass es z.B. während und in Folge einer COVID-19-Erkrankung auch zu Schlafstörungen (Einschlafstörung, zu frühes Aufwachen, nicht erholsamer Schlaf, Schlaflosigkeit, Albträume) kommen kann. Als Ursachen werden z.B. diskutiert, dass die vermehrte Stressbelastung zu einem Zustand von mehr sogenannten "Arousals" mit Mikro-Weckreaktionen führt. EIne Studie der Universität Innsbruck hat außerdem gezeigt, dass bei den Patienten im REM-Schlaf der Muskeltonus nicht aufgehoben war, wie es normalerweise der Fall ist. Dies ist ein neuer Hinweis auf die ZNS-Beteiligung bei einer Infektion mit SARS-Cov-2. Um hier zu helfen, hat die Universität ein Interventionsprogramm gestartet.

Forschungsergebnisse (Ratchford et al., Riou et al.) zeigen die möglichen langfristigen gesundheitlichen Auswirkungen von COVID-19 auf junge, relativ gesunde Erwachsene, die nicht hospitalisiert werden mussten und nur geringe Virus-Symptome hatten. Insbesondere wurde bei den jungen Erwachsenen eine erhöhte Steifigkeit der Arterien festgestellt. Das bedeutet, dass junge, gesunde Erwachsene mit leichten COVID-19-Symptomen ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen haben, die auch noch einige Zeit nach der COVID-19-Infektion auftreten können.
 

Post-Covid-Ambulanzen und Selbsthilfegruppen

Anlaufstellen für die eigentlich als "genesen" geltenden Patientinnen und Patienten mit Langzeitsymptomatik gibt es mittlerweile in Form sogenannter "Post-Covid-Ambulanzen“ – in Kiel, Hamburg, Hannover, Jena, Frankfurt und München (4) – weitere sind geplant. In der Oberpfalz hat die Klinik Donaustauf eine Post-Covid-Ambulanz als Anlaufstelle eröffnet. In diesen Nachsorgesprechstunden werden die Patienten interdisziplinär (Kardiologie, Augenarzt, Neurologe, Psychiatrie etc.) und angepasst auf ihr Beschwerdebild untersucht sowie zum gegenwärtigen Zeitpunkt auch häufig in Studien eingeschlossen.

Die Deutsche Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation hat Mitte April 2021 vor Engpässen bei der Behandlung von Corona-Patienten mit Langzeitschäden gewarnt, da Rehakliniken bei der Behandlung von Long-Covid-Patienten an ihre Kapazitätsgrenzen kommen und lange Wartezeiten daruas resultieren. Dem Verband zufolge gebe es in Deutschland zwar mehr als tausend Rehakliniken, doch nur ca. 50 Einrichtungen hätten auch eine pneumologische Abteilung und seien auf Patienten mit Lungenkrankheiten spezialisiert.

Das Gesundheitsunternehmen MEDICLIN mit Klinikstandorten in ganz Deutschland versucht, ein bislang bundesweit einzigartiges Konzept für eine adäquate Post-Covid-Reha zu entwickeln, um Patient*innen mit Long-COVID bestmöglich zu behandeln. Ein systematisches, standortübergreifendes konsiliarisches Netzwerk ist die Basis dieses Konzepts, das auch MEDIAN-Kliniken aufsetzen.

Immer mehr Patienten schließen sich zudem  in neu geründeten Selbsthilfegruppen zusammen, z.B. über Facebook (https://www.facebook.com/jungeselbsthilfe/) und Twitter (#LongCovid). Spätfolgen (Long COVID) werden bislang vom Robert Koch-Institut (RKI) nicht regulär im Meldesystem erfasst.

Gesangprofis helfen beim Training der Atemmuskulatur

Das Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) und die Staatsoper Hamburg kooperieren in einem neuen Projekt der sozialmedizinischen Patientenrehabilitation. Das Projekt startete im April und wird von PD Dr. Hans Klose, Leiter der Pneumologie der II. Medizinischen Klinik und Poliklinik des UKE, wissenschaftlich begleitet. Insgesamt 15 Patient:innen nehmen daran teil, ihre Rekrutierung erfolgte in Kooperation mit niedergelassenen Hamburger Pneumolog:innen. Sänger:innen der Staatsoper helfen COVID-19-Patient:innen in digitalen Coachings, ihre durch die Infektion geschwächte Atemmuskulatur zu trainieren und durch Atemübungen wiederaufzubauen und dadurch die Luftnot zu reduzieren. In der gesundheitlichen Rehabilitation können Gesangsprofis ganz konkret Hilfe leisten, indem sie 2x pro Woche für 30 Minuten mit den COVID-19-Patient:innen gezielte Atemübungen durchführen und so ihre Atemmuskulatur schrittweise wiederaufbauen. Es handelt sich um eine sozialmedizinische, nicht-klinische Intervention, die Gesangstechniken einsetzt, um die Genesung von COVID-19-Erkrankten zu unterstützen. "Wir wissen, dass Singen bei Menschen mit chronischen respiratorischen Erkrankungen die Lungenfunktion und die Lebensqualität verbessert“, so Klose.

Risikofaktoren

Jüngere Frauen haben ein höheres Risiko für einen Long Covid als Männer, was möglichersweise hormonell bedingt ist. Ansonsten gelten höheres Alter und ein hoher BMI, aber auch Lungenvorschädigungen wie z.B. durch Asthma als Risikofaktoren für längere Verläufe. Auch die Höhe der Symptomlast in Woche 1 korreliert mit der Länge des Verlaufs.

Als mögliche Prädiktoren für einen Long COVID gelten:
- weibliches Geschlecht,
- höheres Alter,
- höherer BMI und
- mehr als 5 Symptome in Woche 1 der Infektion: Fatigue, Kopfschmerz, Kurzatmigkeit, Heiserkeit, Muskelschmerz, Fieber, Geruchsverlust und Begleiterkrankungen.

Long Covid der Lunge

Wenn die Lunge betroffen ist, liegt entweder eine Überempfindlichkeit der Atemwege vor (d.h. z.B. kalte oder trockene Luft führt zu Hustenreiz), oder eine Belastungsluftnot aufgrund von strukturellen Veränderungen des Lungengewebes (nachweisbar in der  Lungenfunktionsprüfung). Darüber hinaus kann auch die allgemeine Schwäche des Patienten die Atmung herabsetzen, sodass die Patienten nicht tief durchatmen können. Wenn die Patienten noch dazu künstlich beatmet werden mussten, können intersti­tielle Lungenveränderungen entstehen, die die  Lungenfunktion nachhaltig beeinträchtigen (5).

„Wenn nach 6-8 Wochen noch Atemnot vorherrscht, sollte das unbedingt untersucht werden“, sagt Prof. Dr. med. Claus Vogelmeier, Vorstandsvorsitzender der Deutschen Lungenstiftung e. V. (DLS). Zu Long COVID soll Ende April (voraussichtlich) eine S1-Leitlinie erscheinen, die Behandelnden eine diagnostische und therapeutische Anleitung an die Hand gibt. Sie wird unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. (DGP) entwickelt.

Die MedUni Wien und AKH Wien haben Selektionsleitlinien für Lungentransplantationen bei COVID-19 entwickelt und in Lancet Respiratory Medicine veröffentlicht. Rund 40 Eingriffe wurden bereits durchgeführt. Als Kriterien für eine mögliche Transplantation wurden folgende Faktoren festgelegt: Ausschöpfung aller konservativen Therapieoptionen, keine Erholung der durch Covid-19 geschädigten Lunge trotz mindestens 4-wöchiger Beatmung/ECMO-Therapie, Nachweis des fortgeschrittenen und irreversiblen Lungenschadens in mehreren aufeinanderfolgenden CT- Untersuchungen, Alter unter 65 Jahren und keine relevanten Begleiterkrankungen. Weiters müssen KandidatInnen für eine Lungentransplantation in einem guten körperlichen Zustand sein oder eine reelle Chance auf eine volle körperliche Rehabilitation nach der Transplantation haben. „Diese Leitlinien lassen sich weltweit umsetzen, um besser selektieren zu können, welche Patientin bzw. welcher Patient tatsächlich für eine Lungentransplantation nach einer Covid-19-Erkrankung in Frage kommt", so Konrad Hötzenecker, Leiter des weltweit renommierten Lungentransplantationsprogramms.

Vielfältige Beschwerden im zeitlichen Zusammenhang mit einer – auch asymptomatischen – SARS-CoV-2-Infektion

Die amerikanische Seuchenschutzbehörde CDC (US Centers for Disease Control and Prevention), Atlanta, hat unterschiedliche Bezeichnungen für die verschiedenen COVID-19-"Zustände" vorgeschlagen (6); neben der akuten COVID-19-Erkrankung gibt es einen – selten auftretenden – postakuten, sogenannten hyperinflammatorischen Status, der 2–5 Wochen nach Beginn der Infektion einsetzt und mehrere Organsysteme, auch solche, die zunächst nicht vom Virus befallen waren, betreffen kann.

Bei Kindern kann nach COVID-19 (auch asymptomatischer Infektion) das sogenannte "Paediatric inflammatory multisystem syndrome", kurz PIMS, auftreten. Dieses Syndrom kann sich mit Atemnot, hohem Fieber, kardiovaskulären, gastrointestinalen Symptomen sowie als Ausschlag an Haut und Schleimhäuten äußern. Gefäße erweitern sich, der Blutdruck sinkt, Flüssigkeit sickert durch Gefäßwände z.B. in die Lunge. Es können je nach befallenem Organ auch Krampfanfälle oder Nieren- und Leberschädigungen im Rahmen von PIMS vorkommen. Hoch dosiertes Kortison, auch in Verbindung mit Immunglobulinen, ist das Mittel der Wahl. Die Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie hat  ein PIMS-Register für Deutschland und Österreich angelegt. Mittlerweile sind dort bereits über 230 Fälle erfasst.

PIMS ist dem Kawasaki-Syndrom sehr ähnlich, das sich durch Fieber und Entzündungen kleiner und mittlerer Arterien äußert, ebenfalls auf Kortison anspricht  und möglicherweise auch eine Spätfolge einer anderen Virusinfektion wie Influenza sein könnte.
 
Nach entsprechenden Berichten aus USA und Großbritannien werden auch in Deutschland inzwischen PIMS-Fälle bei Erwachsenen berichtet, hier bezeichnet als Multisystem Inflammatory Syndrome Adults (MIS-A). In einigen Fällen zeigte z.B. ein erhöhter NT-proBNP eine sich entwickelnde Herzschwäche an.

Bereits im akuten Stadium Herzauffälligkeiten

Eine chinesische Studie bei COVID-19-Patienten ohne Lungenentzündung hat in der Herz-Magenteresonanztomographie (MRT) bei den Patienten innerhalb der ersten 10 Tage der akuten Infektion häufig myokardiale Oedeme, erhöhte erhöhte Kreatininkinase sowie funktionelle Auffälligkeiten (Palpitation) festgestellt.

Diabetes-ähnliche Symptomatik

Auch die für die Insulinproduktion verantwortlichen Zellen in der Bauchspeicheldrüse können von SARS-Cov-2 betroffen sein, sodass eine Insulinunsuffizienz entsteht, was die Erklärung für Diabetes-ähnliche Krankheitssymptome bei COVID-19-Patienten sein könnte.

Umfrage zeigt Symptome bei vielen Patienten noch nach 7 Monaten

Eine Web-basierte Umfrage (7) von 3.762 COVID-19-Fällen aus 56 Ländern (Verdacht oder bestätigt) zeigte, dass 8,4% von ihnen im Krankenhaus wegen COVID-19 behandelt worden waren. 96% der Befragten berichteten über weiter bestehende Symptome über 90 Tage hinaus. Die Teilnehmer berichteten über die häufigsten Symptome nach 6 Monaten; dies waren Fatigue (Müdigkeit), absolute Erschöpfung nach moderater körperlicher Ertüchtigung (sog. Post-exertional Malaise (PEM)) sowie kognitive Dysfunktion (Beeinträchtigung des Denkens).
Bei Patienten, die sich  <  90 Tagen erholten, traten die meisten Symptome in Woche 2 auf. Bei Patienten, die > 90 Tage noch keine Besserung ihrer Symptome erfuhren, wurde dagegen die höchste Symptomlast in Monat 2 berichtet.

85,9% hatten Rückfälle, die durch Sport, körperliche oder geistige Anstrengung oder Stress ausgelöst wurden. Von den Personen, die sich als erholt bezeichneten, berichteten trotzdem immerhin noch 44,7% von Fatigue-Symptomen. 45,2% berichteten von der Notwendigkeit, ihre Arbeitsstunden reduzieren zu müssen. 22,3% konnten aufgrund ihrer gesundheitlichen Situation zum Zeitpunkt der Befragung überhaupt nicht arbeiten.
Die WHO hat Long COVID im Februar 2021 in den Blick genommen und dazu ein kurzes Dossier veröffentlicht. Darin werden interdisziplinäre Maßnahmen, vor allem auch im Bereich Rehabilitation, und Patientenregister für diese Fälle gefordert.

Arbeitsfähigkeit auch mitelfristig beeinträchtigt

„Insgesamt erhielten von den 13,2 Millionen AOK-versicherten Erwerbstätigen in Deutschland von März bis Oktober 2020 circa 155.610 Beschäftigte von einem Arzt eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung im Zusammenhang mit einer Covid-19-Diagnose", so Helmut Schröder, Stellvertretender Geschäftsführer Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO), Berlin. "Bei fast jedem siebten AOK-versicherten Beschäftigten, der vom Arzt wegen einer Covid-19-Erkrankung als arbeitsunfähig erklärt wurde, machte ein besonders schwerer Verlauf der SARS-CoV-2-Infektion einen Krankenhausaufenthalt notwendig (13,6%). Die gravierenden Auswirkungen der Erkrankung zeigen sich auch in der hohen Sterblichkeitsrate der stationär behandelten Beschäftigten, die bei 3,3% lag. AOK-versicherte Erwerbstätige, die im Frühjahr 2020 wegen einer Covid-19-Erkrankung im Krankenhaus behandelt werden mussten, wiesen auch nach der stationären Behandlung lange krankheitsbedingte Fehlzeiten in ihren Betrieben auf", so Schröder (8). Eine spezifische Rehabilitation für Long COVID-Patienten gebe es zur Zeit noch nicht, so die Deutsche Rentenversicherung (9).

Das für Leistungssportler entwickelte GRTP-Protokoll (Graduated Return to Play) ist auch eine sehr gute Grundlage für die Begleitung von anderen Berufstätigen und Genesenen. Unter Berücksichtigung des 5-Stufen-Ansatzes des GRTP-Protokolls haben Dr. Lutz Graumann und sein Team mit der IAPM Richtlinien entwickelt, die eine schrittweise Rückkehr zur Arbeit und zu einem aktiven Leben unterstützen.

Manifestation in verschiedenen Organen

EIne ameikanische Studie mit 73.000 Patienten (US-Veteranen, medianes Alter 61 Jahre), deren SARS-CoV-2-Infektion im Verlauf nicht so schwer war, dass sie ins Krankenhaus mussten, hat eine erhöhte Sterblichkeit über die ersten 30 Tage der Erkrankung hinaus gezeigt. Zudem hatten die Patienten ein höheres Risiko dafür, Gesundheitsressourcen in Anspruch zu nehmen; da das Long-COVID-Syndrom so heteogen ist, dass es neben Lungeschäden auch viele andere Organsysteme betriffen kann (ZNS, Neurokognition, Stoffwechselstörungen, kardiovaskuläre, gastrointestinale Störungen, Unwohlsein, Müdigkeit, Schmerzen des Bewegungsapparates und Anämie), werden verschiedenste Schmerzmittel (Opioide und Nicht-Opioide), Antidepressiva, Anxiolytika, Antihypertensiva und orale Hypoglykämika benötigt.

Noch sehr viele offene Fragen zur Entstehung von Long COVID

Eine Erhebung um Tim Spector vom King’s College in London stellte fest, dass offenbar gerade ein milder Verlauf einer Coronainfektion eher Long Covid nach sich zieht als ein moderater oder schwererer (10). Dass Patienten nach viralem Infekt wie z.B. der Influenza oder M. Pfeiffer noch Wochen oder Monate danach unter Fatigue und kognitiven Problemen leiden können, ist ein bekanntes Phänomen. Im Zusammenhang mit COVID-19 wird ein sogenanntes postvirales Fatiguesyndrom diskutiert, aber auch Autoimmuneffekte (Autoantikörper) und eine persistente, also anhaltende Virusinfektion könnten ursächlich sein. Zur Klärung dieser Fragen werden aktuell verschiedenste Studien durchgeführt (z.B. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04411147).

Hilft eine Coronaimpfung gegen Long Covid-Symptome?

Es gibt Hinweise darauf, dass ein Drittel der Long COVID-Patienten von einer SARS-CoV-2-Impfung profitieren könnte (11). Eine mögliche Erklärung, warum die Symptome nach der Impfung schwächer werden oder verschwinden, sind eventuell noch verbliebene kleine Viruspopulationen, die durch den "Immunboost" durch die Impfung schließlich doch gänzlich eliminiert werden; dies sind allerdings nur Beobachtungen mit kleiner Fallzahl bei Impfungen mit den Biontech- und Moderna-Vakzinen, die in Studien erst weiter untersucht werden müssen.

Red. journalmed.de (ab)

Literatur:

(1) Editorial "Facing up to long COVID", unter https://www.thelancet.com/journals/ebiom/article/PIIS0140-6736(20)32662-3/fulltext (zuletzt abgerufen am 8.3.21)
(2) https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Steckbrief.html
(3) https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.10.19.20214494v1.full
(4) https://www.tagesschau.de/inland/gesellschaft/post-covid-patientin-101.html
(5) Podcast "Das Coronavirus-Update von NDR Info", Folge 67, 1.12.2020, Skript unter https://www.ndr.de/nachrichten/info/Coronavirus-Update-Die-Podcast-Folgen-als-Skript,podcastcoronavirus102.html (zuletzt abgerufen am 8.3.21)
(6) https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-care/late-sequelae.html
(7) Davis, Hannah E., Gina S. Assaf, Lisa McCorkell et al. Characterizing Long COVID in an International Cohort: 7 Months of Symptoms and Their Impact. MedRxiv, 2020. https://doi.org/10.1101/2020.12.24.20248802.
(8) DEGEMED: https://rehanews24.de/post-covid-rehabilitation-degemed-mit-einer-der-ersten-fachtagungen/
(9) https://www.deutsche-rentenversicherung.de/SharedDocs/FAQ/reha_corona/FAQ_Listen/15_faq_liste_reha_nach_covid19_erkrankung.html
(10) https://covid.joinzoe.com/post/covid-long-term?fbclid=IwAR1RxIcmmdL-EFjh_aI-
(11) https://www.newscientist.com/article/2270186-coronavirus-vaccines-may-reduce-or-eliminate-symptoms-of-long-covid/

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