Donnerstag, 13. Juni 2024
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Medizin

Typ-2-Diabetes: kardio-renale Risikofaktoren frühzeitig erkennen und behandeln

Typ-2-Diabetes: kardio-renale Risikofaktoren frühzeitig erkennen und behandeln
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Typ-2-Diabetes gilt inzwischen als Multiorganerkrankung, und das Behandlungsziel ist nicht mehr nur die gute Einstellung des HbA1c. Abhängig von der individuellen Risikokonstellation benötigen auch Patient:innen mit gut eingestelltem Blutzucker eine Therapie, welche die kardiovaskulären und renalen Risiken reduziert. Wie es gelingen kann, makro- und mikrovaskuläre Ereignisse zu verhindern, erörterten Expert:innen auf einem Symposium anlässlich des Diabetes Kongresses in Berlin.

Individuelles Behandlungsmanagement bei Typ-2-Diabetes

Die Entwicklung von der rein glukozentrischen Therapie zur Fokussierung auf die kardio-renale Organprotektion war erst durch die Einführung der SGLT2-Inhibitoren (SGLT2i) und GLP1-Rezeptoragonisten (GLP1-RA) möglich. Dabei können 3 Kernfragen das individuelle Behandlungsmanagement in die richtige Richtung lenken, erklärte Prof. Matthias Blüher, Leipzig: „Liegt bereits eine kardiovaskuläre Erkrankung vor? Hat der Patient oder die Patientin eine Nierenfunktionsstörung? Und/oder ist die Gewichtsreduktion primäres Therapieziel?“ So unterscheidet auch das aktuelle Disease-Management-Programm (DMP) Typ-2-Diabetes bei den Empfehlungen zur medikamentösen Therapie nach dem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Herzinsuffizienz oder Funktionsstörungen der Nieren (1). Nach der DMP-Richtlinie sollen Patient:innen mit einer bedeutsamen arteriellen Stenose oder einem Myokardinfarkt bzw. ischämischen Schlaganfall in der Anamnese, die bereits Medikamente zur Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren erhalten, zusätzlich eine Kombination aus Metformin plus Empagliflozin oder Liraglutid erhalten. Bei Betroffenen mit einer klinisch relevanten Nephropathie wird frühzeitig eine Therapie aus Metformin plus SGLT2i oder GLP1-RA empfohlen, um eine mögliche Dialyse hinauszuzögern (1).
Sicherheit bei der Verordnung bzw. Wirtschaftlichkeitsprüfung bietet zudem der Medikationskatalog der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der verordnenden Ärzt:innen bei einer evidenzbasierten, sicheren und indikations-gerechten Verordnungsentscheidung unterstützt. Dieser stuft Metformin, Empagliflozin und Liraglutid als Standardwirkstoffe ein (2).

Risikoscreening entscheidend für eine frühzeitige Therapie

Die Voraussetzung für eine frühzeitige Therapie, die das Glykämiemanagement, das Gewichtsmanagement, die kardiovaskulären Risikofaktoren und den kardio-renalen Schutz adressiert, sei, das individuelle Risiko des bzw. der Patient:in zu identifizieren, wie Dr. Tobias Wiesner, Leipzig, ausführte. Neben HbA1c, NT-ProBNP und eGFR zählt auch die Albumin-Kreatinin-Ratio (UACR) zu den Risikomarkern, die regelmäßig gescreent werden sollten. Die aktualisierte DMP-Richtlinie greift dies auf. „Zwar ist das Albuminurie-Screening aufgrund einer Streichung aus Gründen der Datensparsamkeit nicht im DMP-Dokumentationsbogen enthalten, die regelmäßige Bestimmung der UACR wird im Text jedoch weiterhin genannt und empfohlen, wenn der Patient oder die Patientin davon profitiert“, erläuterte Dr. Tobias Wiesner.
 
 

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UACR möglichst früh bei Diabetes und/oder Bluthochdruck messen

Da bereits bei der Diagnose von Typ-2-Diabetes oder Hypertonie erste strukturelle Schäden der Nieren vorliegen können, profitieren Patient:innen in den meisten Fällen von einer regelmäßigen Bestimmung der UACR (3-5). „Dank der Albuminurie haben wir ein sehr frühes Signal, dass die Nieren einen Defekt haben, etwa 10 bis 15 Jahre, bevor dies in der eGFR sichtbar wird“, erklärte Prof. Markus van der Giet, Berlin, und riet: „Wichtig ist es, frühzeitig bei Patient:innen mit Diabetes und/oder Bluthochdruck die UACR zu messen und z.B. mit SGLT2-Inhibitoren wie Empagliflozin zu therapieren, um die Verschlechterung der Nierenfunktion zu verlangsamen.“ Abhängig von der Ausgangs-eGFR kann mit Empagliflozin der Beginn einer Nierenersatztherapie potenziell um viele Jahre verzögert werden (6).

Leitlinien empfehlen den frühen Einsatz von SGLT2-Inhibitoren

Dank ihrer günstigen Effekte auf Herz und Nieren sind SGLT2i wie Empagliflozin neben der Behandlung von Typ-2-Diabetes auch zur Therapie von chronischer symptomatischer Herzinsuffizienz und chronischer Niereninsuffizienz zugelassen. Die Einnahme erfolgt einmal täglich oral (7). Hinsichtlich ihrer positiven kardio-renalen Wirkung empfehlen Leitlinien den frühen Einsatz von SGLT2-Inhibitoren (8-15). „Die Therapie ist unkompliziert und es ist einfach geworden, die Komorbiditäten bei Patient:innen mit Typ-2-Diabetes mit einem Medikament zu behandeln“, so das Fazit von Dr. Wiesner.

Quelle: Boehringer Ingelheim/Lilly

Literatur:

(1) DMP Diabetes mellitus Typ 2, AOK-Bundesverband, abrufbar unter: https://www.g-ba.de/downloads/62-492-3399/DMP-A-RL_2023-11-16-iK-2024-03-09.pdf, letzter Zugriff: 06.06.2024.
(2) Kassenärztliche Bundesvereinigung, Medikationskatalog 2024 Diabetes mellitus Typ 2, abrufbar unter: https://www.kbv.de/html/medikationskatalog.php, letzter Zugriff: 06.06.2024.
(3) Giorgino F. et al. Cardiovasc Diabetol 2020; 19(1): 196.
(4) Crews DC. et al. Hypertension 2010; 55(5): 1102–1109.
(5) Benz K. et al. Int J Nephrol 2018; 2018: 4310379.
(6) Fernández-Fernandez B. et al. Clinical Kidney Journal 2023;16(8): 1187–1198.
(7) Fachinformation Jardiance®, Stand Dezember 2023.
(8) McDonagh TA. et al. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726.
Fachinformation Jardiance®, Stand Dezember 2023.
(9) Nationale VersorgungsLeitlinie Diabetes, abrufbar unter: https://www.leitlinien.de/themen/diabetes/version-3, letzter Zugriff: 06.06.2024.
(10) Marx N. et al. Eur Heart J 2023; 44(39): 4043–4140.
(11) Landgraf R. et al. Diabetologie 2022; 17 (Suppl 2): S159–S204.
(12) Davies MJ, et al. Diabetes Care. 2022; 45(11):2753–2786.
(13) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S): S117–S314.
(14) Schütt, K. et al. Kardiologie 2022; 16:358–371.
(15) McDonagh TA et al. Eur Heart J. 2023; 44(37): 3627–3639.



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