Samstag, 12. Juni 2021
Navigation öffnen
19. September 2017
aktualisiert: 11. Mai 2021

Antikoagulationstherapie

Antikoagulanzien sind Arzneimittel zur Hemmung der Blutgerinnung (Koagulation) und damit zum Schutz vor Blutgerinnsel und Gefäßverschluss (1, 2). Eine geregelte Blutgerinnung ist Teil der normalen Reaktion auf eine Gefäßverletzung, an der neben einer ganzen Kaskade von plasmatischen Gerinnungsfaktoren auch die Blutplättchen und Gefäßwandzellen beteiligt sind. Bei einer unphysiologisch verstärkten Neigung zur Gerinnung ist das Risiko von Thrombosen (Blutgerinnsel) und Embolien (Gefäßverschluss) erhöht und bedarf gegebenenfalls der Behandlung. Antikoagulanzien wirken der Blutgerinnung entgegen und werden u.a. vor größeren Operationen und bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern zur Senkung des Thromboserisikos eingesetzt. Ebenso werden tiefe Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien in der Notfallsituation häufig mit Antikoagulanzien behandelt (2).  
 
Zu den „echten Gerinnungshemmern“, den Antikoagulanzien, zählen direkte und indirekte Inhibitoren der plasmatischen Gerinnung. Die indirekten Antikoagulanzien, wie Heparine und oral einzunehmende Vitamin-K-Antagonisten (Cumarin-Derivate) hemmen die Synthese der Gerinnungsfaktoren oder vermitteln ihre antikoagulatorische Wirkung indirekt über Komplexbildung mit einem Co-Faktor. Die direkten orale Antikoagulanzien (DOAK/NOAK) interagieren mit einzelnen Gerinnungsfaktoren und hemmen diese. Sie lassen sich einteilen in Faktor-Xa-Hemmer und Thrombinhemmer (1, 3).

Indirekte Antikoagulanzien: Heparine, Pentasaccharide und Vitamin-K-Antagonisten

Heparine sind körpereigene Glykosaminoglykane, d.h. modifizierte Ketten von Aminozuckern in unterschiedlicher Größe. Die Heparine binden an Antithrombin, das im Blut zirkuliert und als natürlicher Gerinnungshemmer wirkt, indem es Thrombin (Faktor IIa) und Faktor Xa wegfängt. Es gibt zwei Arten von Heparinen, die diese antikoagulatorische Wirkung wesentlich verstärken:  Hochmolekulares, unfraktioniertes Heparin (UFH) bildet mit Antithrombin Komplexe, die deutlich verstärkt Thrombin wegfangen. UFH wird deshalb zur Behandlung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) eingesetzt. Niedermolekulares, fraktioniertes Heparin (NMH/LMWH) bildet ebenfalls Komplexe mit Antithrombin, fängt aber verstärkt den Faktor Xa der Gerinnungskaskade weg und hemmt auf diese Weise die Gerinnung. NMH wird z.B. im Rahmen einer Operation eingesetzt und bei längerer Bettlägrigkeit als sog. Thrombosespritze unter die Haut gespritzt, um die Thrombosegefahr zu verringern (1, 3).

Ähnlich wie die Heparine wirken die Pentasaccharide, zu denen u.a. die Substanz Fondaparinux zählt. Hierbei handelt es sich um synthetische, modifizierte Kohlenhydrate, die wie Heparin die Wirkung von Antithrombin verstärken. Sie hemmen Faktor Xa und reduzieren damit die Gerinnung. Pentasaccharide werden u.a. zur Akutbehandlung der venösen Thromboembolien eingesetzt (4).  

Vitamin-K-Antagonisten (VKA), auch Cumarin-Derivate oder Cumarine genannt, sind synthetische Verbindungen, die als Antikoagulanzien weit verbreitet sind. VKA dienen zur oralen Antikoagulationstherapie und Prophylaxe von Thromboembolien und werden beispielsweise zur Senkung des Schlaganfallrisikos bei chronischem Vorhofflimmern oder zur Thromboseprophylaxe bei künstlichen Herzklappen genutzt (4).

Cumarin ist eine natürlich im Waldmeister vorkommende Substanz. Sie liegt in der Pflanze als Cumaringlykoside vor und wird beim Welken als Cumarin freigesetzt. Synthetische Cumarin-Derivate wie Phenprocoumon und Warfarin hemmen die Synthese zahlreicher Gerinnungsfaktoren (II, VII, IX, X, Protein C, S und Z) in der menschlichen Leber, indem sie in den Vitamin-K-Stoffwechsel eingreifen. Die für den einzelnen Patienten nötige Dosis der VKA wird abhängig vom INR-Wert (International Normalisierten Ratio), einer internationalen Normierung des Quickwerts, eingestellt und ständig überwacht. In manchen Fällen werden VKA und Heparin parallel verabreicht, um die unterschiedlichen Abbauraten einzelner Faktoren im Blut auszugleichen. Nachdem die Wirkung der VKA erst nach 2-3 Tagen eintritt, sind diese nicht für die Notfallversorgung geeignet. Muss die Blutgerinnung nach VKA-Gabe doch schnell wiederhergestellt werden, können die Cumarine abgesetzt und dem Patienten Vitamin K oral oder intravenös verabreicht werden. Auch Prothrombinkonzentrate (PPSB) und Fresh Frozen Plasma (FFP) stehen für diesen Fall zur Verfügung (4).

Direkte Antikoagulanzien (DOAK/NOAK)

Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK), auch neue orale Antikoagulanzien (NOAK) genannt, interagieren direkt mit einzelnen Gerinnungsfaktoren und hemmen deren Wirkung. Laut therapeutischer Empfehlungen der Fachgesellschaften sollen DAOK den Cumarin-Derivaten (Vitamin-K-Antagonisten) bei Vorhofflimmern möglichst vorgezogen werden und die DAOK prophylaktisch sowie therapeutisch bei Venenthrombose und Lungenembolie eingesetzt werden. Für die präklinische Situation bestehen keine Behandlungsempfehlungen zu den DAOK (1).

DOAK lassen sich in Bezug auf den Wirkmechanismus in Faktor-Xa-Hemmer und Thrombinhemmer einteilen. Der Thrombinhemmer Dabigatran wird dem Patienten als Vorstufe, sogenanntes Prodrug (Dabigatranetexilat) verabreicht und in der Leber in seine aktive Form überführt. Dabigatran hemmt Thrombin kompetitiv und reversibel, wodurch die Umwandlung von Fibrinogen zu Fibrin und damit die Gerinnung gehemmt wird. Muss die Wirkung des Thrombinhemmers notfallmäßig wieder aufgehoben werden, steht die Substanz Idarucizumab, ein humanisiertes Antikörperfragment, zur Verfügung. Die Faktor-Xa-Inhibitoren Apixaban, Rivaroxaban und Endoxaban hemmen den aktivierten Faktor Xa direkt und reversibel. Muss ihre Wirkung notfallmäßig, z.B. im Fall starker Blutungen wieder aufgehoben werden, steht Andexanet alfa als sogenanntes Antidot, d.h. Gegenmittel zur Verfügung (1, 5).   

Neben all den genannten „echten Gerinnungshemmern“, den Antikoagulanzien, gibt es weitere Substanzen, die in die Blutgerinnung eingreifen können, die aber aufgrund eines anderen Wirkmechanismus nicht zu den Antikoagulanzien gezählt werden. So verhindern sogenannte Thrombozytenaggregationshemmer, wie Acetylsalicylsäure (ASS, Aspirin®) oder APD-Rezeptorblocker (sog. P2Y12-Antagonisten wie Clopidogrel und Prasugrel) das Zusammenballen der Thrombozyten, und Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten (wie Abaciximab und Tirofiban) hemmen die Aktivierung der Thrombozyten. All diese Substanzen wirken somit nicht über die plasmatische Gerinnungskaskade, sondern über Effekte auf die Blutplättchen (Thrombozyten). Auch sogenannte Fibrinolytika zählen nicht zu den Antikoagulanzien; sie werden im Rahmen der Lysetherapie bei Thrombosen eingesetzt und dienen zum Auflösen des Fibrinnetzes eines Gerinnsels (3). 
 

Redaktion journalmed.de (EG)

Literatur:

(1) Hamm, C.W. et al., Empfehlungen zur prähospitalen Behandlung des akuten Koronarsyndroms bei Patienten unter Dauertherapie mit neuen oralen Antikoagulanzien (NOAKs), Kardiologie, 2021 15:32–37; https://doi.org/10.1007/s12181-020-00439-4
(2) Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE, Empfehlungen zum Einsatz der direkten oralen Antikoagulanzien Apixaban, Dabigatran, Edoxaban und Rivaroxaban, Leitfaden der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Nov.  2019; https://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/LF/PDF/OAKVHF.pdf
(3) Antropov, C., Blutverdünnung als Balanceakt, PTA-Forum der Pharmazeutischen Zeitung, 4-2021;
https://ptaforum.pharmazeutische-zeitung.de/blutverduennung-als-balanceakt-125052/
(4) Altiok, E. und Marx, N., Orale Antikoagulation,. Update zur Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten und nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien, Dtsch Arztebl 2018; 115: 776–83. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0776
(5) Fath, R., Notallmanagement: Direkte Antikoagulation aufheben, Deutsches Ärzteblatt, Jg. 117(5): A-213, 2020;
 https://www.aerzteblatt.de/archiv/212290/Notfallmanagement-Direkte-Antikoagulation-aufheben
 

Registrieren Sie sich jetzt und nutzen Sie
das gesamte Angebot unserer Plattform

Jetzt registrieren
Anzeige:
Eigenwerbung
 
News
Schlaganfallprophylaxe: Hohe Evidenz von Rivaroxaban bei besonders schutzbedürftigen Patienten
Schlaganfallprophylaxe: Hohe Evidenz von Rivaroxaban bei besonders schutzbedürftigen Patienten
© sebra - stock.adobe.com

Nicht Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (NOAK) sind aus der Versorgung von Patienten mit Antikoagulationsbedarf nicht mehr wegzudenken (1, 2). Rivaroxaban (Xarelto®) nimmt in diesem Zusammenhang eine Sonderstellung ein: Es hat sich auch bei besonders schutzbedürftigen Patientenkollektiven mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (nvVHF) und Diabetes mit und ohne eingeschränkter Nierenfunktion bewährt, wie klinische Studien, Real-World-Studien und die ärztliche Praxis zeigen (3-5, 9). In der verlängerten Erhaltungstherapie von...

Chronische Schmerzen: Schmerz- und Palliativtag rückt ältere Menschen in den Mittelpunkt
Chronische Schmerzen: Schmerz- und Palliativtag rückt ältere Menschen in den Mittelpunkt
© glebsh / Fotolia.com

Der diesjährige Deutsche Schmerz- und Palliativtag stellt die schmerzmedizinische Versorgung älterer Menschen in den Fokus. Angesichts der durch die SARS-CoV-2-Pandemie weiter verschärften Unterversorgung und die Zunahme chronischer Schmerzpatienten forderten der Kongresspräsident Dr. Johannes Horlemann, Kevelaer, und der Tagungspräsident Dr. Thomas Cegla, Wuppertal, eine rechtssichere Bedarfsplanung.

Schlaganfall: Risikoreduktion unter Ticagrelor-ASS-Kombinationstherapie
Schlaganfall: Risikoreduktion unter Ticagrelor-ASS-Kombinationstherapie
® Luk Cox / Fotolia.com

Ticagrelor (Brilique®) zusammen mit Acetylsalicylsäure (ASS) über 30 Tage eingenommen führte im Vergleich zu ASS allein zu einer statistisch signifikanten und klinisch relevanten Reduktion von Schlaganfällen oder Todesfällen bei Patienten nach einem akuten Schlaganfall oder einer transitorischen ischämischen Attacke. Dies demonstrieren neue detaillierte Ergebnisse der Phase-III-Studie THALES.

Myokardinfarkt: Umfassende Studie zu SGLT2-Hemmer Empagliflozin
Myokardinfarkt: Umfassende Studie zu SGLT2-Hemmer Empagliflozin
© Adiano - stock.adobe.com

Die koronare Herzerkrankung, einschließlich Myokardinfarkt, ist die weltweit häufigste Todesursache (1). EMPACT-MI wird in Zusammenarbeit mit dem Duke Clinical Research Institute durchgeführt und ist die erste Studie, die SGLT2-Hemmer hinsichtlich der Prävention einer Herzinsuffizienz nach akutem Myokardinfarkt bei Menschen mit und ohne Diabetes untersucht. Die Studie ist Bestandteil des EMPOWER-Programms, dem umfassendsten klinischen Studienprogramm für einen SGLT2-Hemmer. Dieses untersucht die Wirkung von Empagliflozin (Jardiance®) (2) auf...

Gerinnungsstörungen bei COVID-19: Blutverdünner nicht absetzen

In medizinischen Fachkreisen und den Medien häufen sich Berichte über Störungen des Gerinnungssystems bei Patienten mit COVID-19. Intensiv- und Notfallmediziner forderten daher jüngst in einer Erklärung der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN), dass eine Thromboseprophylaxe und Blutverdünnung – abhängig vom Risikoprofil des Patienten - eine stärkere Rolle in der Behandlung von Covid-19-Patienten spielen müssen.

Schlaganfall: Interventionelle Therapie trotz blutverdünnender Therapie möglich
Schlaganfall: Interventionelle Therapie trotz blutverdünnender Therapie möglich
© piyaphong - stock.adobe.com

Bei Schlaganfällen, die durch einen Gefäßverschluss der hirnversorgenden Gefäße durch einen Thrombus entstehen, muss das Gerinnsel so bald wie möglich durch eine medikamentöse Lyse oder eine Thrombektomie entfernt werden. Nur so kann das Absterben von Gehirnzellen verhindert werden. Manche Patienten stehen vor dem Schlaganfall jedoch wegen einer anderen Erkrankung unter einer gerinnungshemmenden Therapie, die im Prinzip das Blutungsrisiko bei medizinischen Eingriffen erhöhen kann. Eine Studie (1) zeigte nun, dass das Blutungsrisiko nach...