Unbehandelt geht eine chronische Hepatitis bei sieben Prozent der Patienten innerhalb von 20 Jahren in eine Leberzirrhose über. Auch Hepatitis B und D, Hämochromatose,Alkoholabusus, primär biliäre Zirrhose sowie Morbus Wilson sind häufige Auslöser einer Zirrhose. Vier Prozent der Zirrhose-Patienten pro Jahr entwickeln schließlich ein hepatozelluläres Karzinom.
Charakterisches Kennzeichen einer Leberzirrhose, so Professor Hubert E. Blum, Freiburg, ist eine reduzierte Leberzellmasse durch fibrösen Umbau der Leber.Wenn die Leber dies nicht mehr kompensieren kann, resultieren Gerinnungsstörungen,Aszites bis hin zu hepatischer Enzephalopathie oder einem hepatorenalen oder –pulmonalen Syndrom. Durch die Stauung der Pfortader ist die Gefahr gastrointestinaler Blutungen hoch: Varizen entwickeln sich bei 60-80 Prozent aller Zirrhosepatienten, davon erleiden 30 Prozent innerhalb von zwei Jahren eine Varizenblutung.
Um diese zu verhindern, sind nichtselektive Betablocker wie Propanolol, Nadolol oder Timolol nach wie vor therapeutischer Standard. Sie verringern das Blutungsrisiko signifikant um 30 - 50 Prozent. Werden Betablocker nicht vertragen oder sind große Varizen vorhanden, sollte endoskopisch eine Varizenligatur durchgeführt werden. Der präventiv wirksame TIPS (transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt) beeinflusst die Letalität nicht und kann eine Enzephalopathie auslösen oder eine bestehende verschlechtern, sodass er nur bei wiederholten Rezidivblutungen nach erfolgloser Medikation und Endoskopie eingesetzt wird. Aszites resultiert aus einer gestörten Wasserbilanz im Splanchnikusgebiet, was zur Retention in der Bauchhöhle führt. Tritt bei zirrhotischen Patienten ein Aszites auf, bedeutet dies ein fortgeschrittenes Krankheitsstadium mit erhöhter Letalität; die Indikation zur Lebertransplantation ist zu prüfen.Aszites muss behandelt werden, um die Lebensqualität zu verbessern und um spontan auftretende bakterielle Peritonitiden zu verhindern. Die erfolgreiche Behandlung des Aszites mit Kochsalzrestriktion und Diuretika (Spironolakton) sowie intravenös verabreichten Antibiotika (Chinolon, Cephalosporin der 3. Generation) ändert jedoch nichts am hohen Letalitätsrisiko des Patienten. Während Patienten mit einer kompensierten Leberzirrhose (fibröser Umbau nachweisbar, aber kaum Funktionseinbußen) eine 90%ige 5-Jahres-Überlebensrate haben, beträgt diese beim Vorhandensein von Aszites nur noch 50%. Eine extrem schlechte Prognose hat der Patient beim Auftreten weiterer Komplikationen wie einem hepatorenalen Syndrom. Eine hepatische Enzephalopathie entwickelt sich meist aus einer gestörten Harnstoffsynthese (Ammoniak-, Merkaptanvergiftung), was im Gehirn die Neurotransmission behindert und damit je nach Schweregrad zu neurologischen und psychiatrischen Ausfallserscheinungen wie Schlafstörungen, Desorientiertheit, Bewusstlosigkeit führt. Da hier eine Stoffwechselstörung die Ursache ist, gilt die hepatische Enzephalopathie als potenziell reversibel. So kann die externe Zufuhr verzweigt kettiger Aminosäuren die Stickstoffbilanz und die Leberfunktion verbessern, indem Albumin und Transferrin erhöht, Gesamtbilirubin im Serum gesenkt wird.
Da die therapeutischen Möglichkeiten im fortgeschrittenen Stadium – medikamentöse Überbrückung bis zur Lebertransplantation, transarterielle Chemoembolisation (TACE) beim HCC – wenig Spielraum lassen, ist Prävention das wichtigste Stichwort: eine chronische Hepatitis (hier wird in wenigen Jahren ein Impfstoff erwartet), eine Leberzirrhose im Frühstadium oder eine Hämochromatose müssen früh erkannt und adäquat therapiert werden, um die Progredienz zu verhindern. Daher sind die antivirale Standardtherapie bei chronischer Hepatitis C sowie die Impfung gegen Hepatitis B als Prophylaxe des hepatozellulären Karzinoms zu sehen. Zu den Präventivmaßnahmen zählen auch ein gemäßigter Umgang mit Alkohol (Fettleber) und die Reduktion von Übergewicht (nichtalkoholische Steatohepatitis, NASH).
Quelle: Pressegespräch im Rahmen der Seminarwoche Gastroenterologie, Titisee, 10. Februar 2004; Falk |
