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SchwerpunktMai 2017

01. Mai 2017
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Idealer Zeitpunkt für den Beginn einer SIT

In der Vergangenheit wurde empfohlen, die SIT mit Pollenextrakten früh genug vor der Allergensaison zu beginnen, so dass die Erhaltungsdosis vor Beginn des Beschwerdezeitraums erreicht wird. Zugrunde liegt das möglicherweise erhöhte Risiko für Nebenwirkungen bei Steigerung der Allergendosis innerhalb der Beschwerdesaison. Auf der anderen Seite garantiert nur eine ausreichend lange Behandlung einen signifikanten Therapieeffekt in der dem Therapiestart folgenden Pollensaison. Klinische Studien, in denen untersucht wurde, wie lang eine SCIT vor der Pollensaison begonnen werden muss, um einen signifikanten Effekt in der ersten Pollensaison zu erzielen, liegen allerdings nicht vor. Für die SLIT mit Gräserpollen Tabletten gewährleistete der Beginn der Behandlung 8 Wochen vor Saisonbeginn eine relevante Wirksamkeit in der folgenden Pollensaison (31,32).

Adjuvantien

Der Zusatz von Adjuvantien zielt auf eine Verstärkung der immunologischen Wirkung, durch Modulation der allergenspezifischen T-Zell Antwort in Richtung Toleranz ab. Unter dieser Prämisse ist auf dem deutschen Markt ein Präparat mit MPL als Adjuvans  erhältlich. Die postulierte verstärkte immunologische Wirksamkeit durch das bakterielle Molekül ist wegen fehlender Wirksamkeitsstudien im Vergleich zu dem Allergenextrakt ohne das entsprechende Adjuvans aber nicht abzuschätzen. Die Verwendung anderer Moleküle als Adjuvantien befindet sich derzeit in der klinischen Prüfung.

Rekombinante Allergene

Die Major Allergene der wichtigsten inhalativen Allergenquellen sind bekannt und können heute recombinant hergestellt werden. Für die SIT kann damit das Problem der Standardisierung elegant gelöst werden, da solche Proteine in großen Mengen und immer gleich bleibender Qualität produziert werden können. Die Dosis kann exakt in µg angegeben werden.

Erste klinische Studien, in denen rekombinante Gräserpollen-, Birkenpollen- und Katzenallergen-Proteine im Rahmen der spezifischen Immuntherapie verabreicht wurden, sind publiziert.

Die SIT mit einer Mischung aus 5 rekombinanten Gräserpollenproteinen (10µg Phl p 1, 5µg Phl p2, 10µg Phl p 5a, 10µg Phl p 5b, 5µg Phl p 6) führte im Vergleich zu Placebo zu einer Senkung des Symptom / Medikationsscores um 38,5% und belegt als „Proof of concept“ Studie die prinzipielle Wirksamkeit dieses Proteinmixes (33).

Die Wirksamkeit der SIT mit rekombinantem und natürlichem Bet v 1 (je 15 µg) wurde im Vergleich zu einem nativen Birkenpollenextrakt, das ebenfalls 15 µg Bet v 1 enthielt, belegt. Signifikante Unterschiede in der Wirksamkeit der drei Präparate fanden sich nicht (34).

In Analogie zur Herstellung von Allergoiden kann auch die dreidimensionale Struktur rekombinanter Proteine verändert werden. Getestet wurde ein modifiziertes Bet v 1 Molekül (Faltungsvariante) hinsichtlich klinischer Wirksamkeit und Verträglichkeit. Die extrem hohe Dosis von 80 µg dieses Proteins erwies sich als klinisch wirksam und gut verträglich (35).

Die Verwendung von Peptiden, die die notwendigen T-Zell Epitop beinhalten, verspricht ebenfalls eine nebenwirkungsarme Therapie, wenn IgE-bindenden Epitope, die für Nebenwirkungen verantwortlich sind, eliminiert werden. Dieser Ansatz hat zur Behandlung von Patienten mit Katzenallergie Anwendung gefunden (36).

Applikationswege

Sowohl subkutane wie auch sublinguale Applikation von Allergenextrakten ist etabliert. Schon lange existieren Studien über nasale Allergengabe, die jedoch wegen nicht unerheblicher nasaler Nebenwirkungen nicht empfohlen werden kann.

Experimentelle Alternativen sind die in den letzten Jahren beschriebene intralymphatische und epikutane Allergenapplikation. Der intralymphatischen SIT liegt die Annahme zu Grunde, dass injizierte Allergene von allergenpräsentierenden Zellen in Lymphknoten transportiert werden und dort mit dem Immunsystem interagieren. In einer Proof of concept Studie war die dreimalige Gabe einer sehr geringen Allergenmenge in einen Leistenlymphknoten erfolgreich (37).

Von der gleichen Arbeitsgruppe wurde auch über die epikutane Applikation relativ hoher Allergenmengen berichtet, die ebenfalls eine immunologische Wirksamkeit aufwies (38). Ob Allergenpräparate zur intralymphatischen oder epikutanen Applikation zukünftig Marktreife erreichen werden, ist derzeit nicht abschätzbar.

Abschließende Betrachtungen

Die subkutane und sublinguale Immuntherapie sind heutzutage die einzigen Behandlungsmöglichkeiten, die die Beschwerden und den Verlauf allergischer Erkrankungen dauerhaft beeinflussen können. Vor dem Hintergrund des therapeutischen Potenzials der SIT und deren tatsächlicher Anwendung besteht in Deutschland eine Unterversorgung allergischer Patienten. Die Bagatellisierung allergischer Erkrankungen ist problematisch und könnte vor dem Hintergrund des Wissens um eine mögliche Krankheitschronifizierung und Ausweitung des Allergenspektrums und der betroffenen Organsysteme zu schwerer betroffenen Patientenpopulationen führen. Daher ist eine adäquate Diagnostik und zielgerichtete Therapie zu fordern. Insbesondere monosensibilisierten Patienten mit allergischer Rhinokonjunktivitis, bei denen ein klarer Bezug zwischen Allergenexposition und Krankheitssymptomen besteht, sollte die SIT als Standardtherapie angeboten werden. Aber auch für polysensibilisierte Patienten mit langer Krankheitsgeschichte ist diese Form der Therapie die einzige Behandlungsmöglichkeit mit Aussicht auf einen dauerhaften Erfolg.

Bei der Auswahl von Allergenextrakten sollten Präparate bevorzugt werden, deren Wirksamkeit und Sicherheit in methodisch adäquaten klinischen Studien belegt worden ist. Die Therapie TAV wird die Auswahl geeigneter Präparate in Zukunft vereinfachen, da für neu zugelassene Präparate ein entsprechendes Studienprogramm Voraussetzung ist.

Eine erfolgreiche Immuntherapie setzt eine ausreichend lange Behandlung (über in der Regel drei Jahre) voraus. Nach aktuellen Erhebungen erhalten aber weniger als 50% der Patienten, die eine SIT beginnen, die Behandlung tatsächlich über einen Zeitraum von drei Jahren. Zukünftig müssen daher auch Maßnahmen entwickelt werden, die die Compliance bzw. die Adhärenz der Patienten an die SIT steigern. Recall Systeme können in dieser Hinsicht neben der notwendigen intensiven Aufklärung der Patienten über Durchführung und Ziele dieser aufwändigen Therapie hilfreich sein.


 
Prof. Dr. med. Ludger Klimek
 
Zentrum für Rhinologie und Allergologie Wiesbaden
 
An den Quellen 10
65183 Wiesbaden
 
Tel: 0611 / 308 6080
Fax: 0611 / 308 608 255
E-Mail: ludger.klimek@allergiezentrum.org

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